Удостоверительная надпись о засвидетельствовании сведений, содержащихся в списке лиц, осуществлявших сбор подписей избирателей (участников референдума), и подлинности подписи этих лиц. Форма № 76

Приложение к Приказу Министерства юстиции Российской Федерации "Об утверждении Форм реестров для регистрации нотариальных действий, нотариальных свидетельств и удостоверительных надписей на сделках и свидетельствуемых документах" от 10 апреля 2002 г. N 99

(введена Приказом Минюста РФ
от 28.09.2005 N 183,
в ред. Приказа Минюста РФ
от 16.02.2009 N 49)

Форма N 76

                                         Удостоверительная надпись
о засвидетельствовании сведений,
содержащихся в списке лиц,
осуществлявших сбор подписей
избирателей (участников референдума),
и подлинности подписи этих лиц

Город (село, поселок, район, край, область, республика)

Дата (число, месяц, год) прописью

Я,    (фамилия,   имя,   отчество),   нотариус   (наименование
государственной  нотариальной  конторы  или нотариального округа),
удостоверяю  указанные  в  настоящем  списке  сведения о гражданах
(гражданине) Российской Федерации (фамилии (фамилия), имена (имя),
отчества   (отчество)),   осуществлявших   (осуществлявшем)   сбор
подписей   избирателей   (участников    референдума),   а    также
свидетельствую подлинность    подписей  (подписи)   указанных  лиц
(указанного лица) в  списке,  которые  сделаны  (которая  сделана)
в   моем   присутствии.   Личности    лиц    (личность      лица),
осуществлявших   (осуществлявшего)   сбор   подписей   избирателей
(участников референдума), их (его) гражданство установлены.

Зарегистрировано в реестре за N

Взыскано госпошлины (по тарифу)

Нотариус           (подпись нотариуса)

Печать

Примечание. В случае совершения нотариального действия лицом, замещающим временно отсутствующего нотариуса, наделенным полномочиями нотариуса на основании статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате, в формах нотариальных свидетельств и удостоверительных надписей на сделках и свидетельствуемых документах слова "нотариус", "нотариусом" заменяются словами "временно исполняющий (исполняющим) обязанности нотариуса" (с указанием фамилии, имени, отчества нотариуса и наименования соответствующего нотариального округа).

Источник - Приказ Минюста РФ от 10.04.2002 № 99 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)