Удостоверительная надпись о засвидетельствовании подлинности подписи гражданина, подписавшегося за другого, не могущего подписаться вследствие физического недостатка, болезни или неграмотности. Форма № 58

Приложение к Приказу Министерства юстиции Российской Федерации "Об утверждении Форм реестров для регистрации нотариальных действий, нотариальных свидетельств и удостоверительных надписей на сделках и свидетельствуемых документах" от 10 апреля 2002 г. N 99

Форма N 58

Удостоверительная надпись
о засвидетельствовании подлинности
подписи гражданина, подписавшегося
за другого, не могущего подписаться
вследствие физического недостатка,
болезни или неграмотности

Город (село, поселок, район, край, область, республика)

Дата (число, месяц, год) прописью

Я, (фамилия, имя, отчество), нотариус (наименование государственной нотариальной конторы или нотариального округа), свидетельствую подлинность подписи гр. (фамилия, имя, отчество подписавшегося), подписавшегося за гр. (фамилия, имя, отчество, по просьбе которого подписан документ другим лицом) по его просьбе ввиду (причина, по которой поручивший не мог подписаться лично). Личность гр. (фамилия, имя, отчество подписавшегося) и гр. (фамилия, имя, отчество лица, по просьбе которого документ подписан другим лицом) установлена.

Зарегистрировано в реестре за N

Взыскано госпошлины (по тарифу)

Печать                        Нотариус                     Подпись

Примечание. В случае совершения нотариального действия лицом, замещающим временно отсутствующего нотариуса, наделенным полномочиями нотариуса на основании статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате, в формах нотариальных свидетельств и удостоверительных надписей на сделках и свидетельствуемых документах слова "нотариус", "нотариусом" заменяются словами "временно исполняющий (исполняющим) обязанности нотариуса" (с указанием фамилии, имени, отчества нотариуса и наименования соответствующего нотариального округа).

Источник - Приказ Минюста РФ от 10.04.2002 № 99 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)