Удостоверительная надпись о засвидетельствовании подлинности подписи несовершеннолетнего (с 14 до 18 лет), действующего с согласия родителей (усыновителей, попечителя). Форма № 57

Приложение к Приказу Министерства юстиции Российской Федерации "Об утверждении Форм реестров для регистрации нотариальных действий, нотариальных свидетельств и удостоверительных надписей на сделках и свидетельствуемых документах" от 10 апреля 2002 г. N 99

Форма N 57

Удостоверительная надпись
о засвидетельствовании подлинности подписи
несовершеннолетнего (с 14 до 18 лет),
действующего с согласия родителей
(усыновителей, попечителей)

Город (село, поселок, район, край, область, республика)

Дата (число, месяц, год) прописью

Я, (фамилия, имя, отчество), нотариус (наименование государственной нотариальной конторы или нотариального округа), свидетельствую подлинность подписи гр. (фамилия, имя, отчество, дата и год рождения), действующего с согласия (отца, матери, усыновителя, попечителя, фамилия, имя, отчество), которая сделана в моем присутствии.

Личность подписавшего документ и (фамилия, имя, отчество отца, матери, усыновителя, попечителя) установлена, а также проверены его полномочия.

Зарегистрировано в реестре за N

Взыскано госпошлины (по тарифу)

Печать                        Нотариус                     Подпись

Примечание. В случае совершения нотариального действия лицом, замещающим временно отсутствующего нотариуса, наделенным полномочиями нотариуса на основании статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате, в формах нотариальных свидетельств и удостоверительных надписей на сделках и свидетельствуемых документах слова "нотариус", "нотариусом" заменяются словами "временно исполняющий (исполняющим) обязанности нотариуса" (с указанием фамилии, имени, отчества нотариуса и наименования соответствующего нотариального округа).

Источник - Приказ Минюста РФ от 10.04.2002 № 99 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)