Заявка на проведение лабораторных исследований, испытаний в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области"
Приложение N 1 к Приказу ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области" от 26 декабря 2008 г. N 401 (в ред. Приказов ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в МО" от 17.08.2009 N 201, от 25.08.2009 N 210)
Регистрационный номер (отделение ОКПиВР) ________ от _____ ________________ 2009 г. Входящий N ФГУЗ ЦГЭМО Главному врачу ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии __________ 20__ г. в Московской области" Савинкину В.А. ЗАЯВКА от ____________________ 2009 года НА ПРОВЕДЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ИСПЫТАНИЙ Заявитель _________________________________________________________________ (наименование, юридический адрес, телефон, факс) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) ИП ЮЛ малый бизнес ЮЛ средний бизнес ЮЛ прочее Частное лицо В лице ____________________________________________________________________ (ФИО руководителя, должность) ___________________________________________________________________________ просит провести лабораторные исследования, испытания, измерения (фактический адрес, наименование объекта исследования, испытания, измерения; продукция - производитель, контракт (договор), НД (ГОСТ, ТУ) ___________________________________________________________________________ _______________________________________________________ ------------------- ¦Сан-химия ---¦ _______________________________________________________ ¦ ---¦ +-----------------+ _______________________________________________________ ¦Бактериология ---¦ ¦ ---¦ _______________________________________________________ +-----------------+ ¦Радиология ---¦ _______________________________________________________ ¦ ---¦ +-----------------+ _______________________________________________________ ¦Физ. факторы ---¦ ¦ ---¦ _______________________________________________________ +-----------------+ ¦Токсикология ---¦ _______________________________________________________ ¦ ---¦ +-----------------+ _______________________________________________________ ¦ГМО ---¦ ¦ ---¦ _______________________________________________________ +-----------------+ ¦Паразитология ---¦ _______________________________________________________ ¦ ---¦ +-----------------+ _______________________________________________________ ¦Вирусология ---¦ ¦ ---¦ _______________________________________________________ ¦ ¦ _______________________________________________________ ------------------- НА СООТВЕТСТВИЕ (нужное подчеркнуть): производственный контроль СанПиН ТУ Технический регламент Прочее Акт отбора образца (пробы): от _________________________ Санитарно-эпидемиологическая экспертиза --- --- результатов исследований: да --- нет --- Ф.И.О. ответственного представителя, контактный телефон: __________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заявитель на возврат образцов (проб) не претендует. Руководитель предприятия (ФИО, подпись) М.П.
Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в МО" от 26.12.2008 № 401 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)
Похожие документы
- Заявка на проведение буровых работ для целей, не связанных с региональным геологическим изучением, геологическим изучением, разведкой и добычей минеральных ресурсов континентального шельфа Российской Федерации
- Заявка на проведение учебных сборов (стажировок) граждан, проходящих военную подготовку в учебном военном центре (на военной кафедре)
- Заявка на проведение сертификации средств измерений (продукции) в системе сертификации средств измерений
- Заявка на проведение научно-исследовательской и опытно-конструкторской деятельности в Федеральной службе исполнения наказаний России
- Заявка муниципального образования Московской области на выделение в 2011 году средств федерального бюджета и бюджета Московской области (приложение к соглашению о взаимодействии Министерства строительного комплекса Московской области по реализации подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011-2015 годы и подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" долгосрочной целевой программы Московской области "Жилище" на 2009-2012 годы" в 2011 году)
