Заявка на предоставление в пользование копии информационных ресурсов Единой государственной картографической основы г. Москвы

Приложение к Положению о порядке использования информационных ресурсов единой государственной картографической основы г. Москвы

    Кому: ________________________________________________________
(наименование Оператора Единой государственной
__________________________________________________________________
картографической основы г. Москвы)

ЗАЯВКА N _____

От ___________________________________________________________
(наименование организации-заказчика или Ф.И.О.
__________________________________________________________________
физического лица)
__________________________________________________________________
(адрес)
Наличие    лицензии    Федерального   агентства   геодезии   и
картографии  1 :
номер _______ дата ______
кем выдан _________________________, срок действия ___________
Наличие лицензии ФСБ России  2  : номер _________ дата _______
кем выдан ____________________________ срок действия _________
Другие документы: номер _____________ дата ___________________
срок действия ________________________________________________
Прошу   выдать   из   состава  ЕГКО  г.  Москвы  во  временное
пользование/в пользование (нужное подчеркнуть) сроком на _________
копии   следующих   информационных   ресурсов   ЕГКО   г.  Москвы:
__________________________________________________________________
(наименование информационных ресурсов ЕГКО г. Москвы)
__________________________________________________________________
(номенклатура или район, масштаб и др.)
Цели  и  объемы  прав на использование информационных ресурсов
ЕГКО г. Москвы:
__________________________________________________________________
(для решения каких задач или создания какой
__________________________________________________________________
производной продукции)
__________________________________________________________________
(вид, масштаб, тираж или объем/название территории,
__________________________________________________________________
формат данных и др.)
Источник финансирования ______________________________________
После использования полученные копии  информационных  ресурсов
ЕГКО г. Москвы будут возвращены __________________________________
(заполнить для получения
__________________________________________________________________
во временное пользование)
уничтожены  установленным  порядком (подчеркнуть  для  получения в
пользование).
С  порядком  и  условиями  использования  копий информационных
ресурсов ЕГКО г. Москвы ознакомлен. Обязуюсь в течение всего срока
их  использования  сообщать  Оператору  ЕГКО  г.  Москвы  обо всех
изменениях,   связанных   с  приведенными  в  настоящем  заявлении
сведениями.

Директор (начальник) _____________________________________________
Начальник секретного органа ______________________________________
(подписывается при заявке секретных
__________________________________________________________________
материалов (данных)

"__" _____________ 200_ г.        М.П.

Источник - Постановление Правительства Москвы от 13.12.2005 № 1001-ПП (с изменениями и дополнениями на 2009 год)