Заявка на предоставление субсидии стационару сложного протезирования на оплату дней пребывания инвалидов в стационаре

Приложение N 2 к Правилам предоставления в 2014 году из федерального бюджета субсидий федеральным государственным унитарным протезно-ортопедическим предприятиям, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28 марта 2014 г. N 158н

                                  Заявка
на предоставление субсидии стационару
сложного протезирования на оплату дней пребывания
инвалидов в стационаре

-----------
¦  Коды   ¦
+---------+
Форма по ¦         ¦
КФД ¦ 0532001 ¦
+---------+
Дата ¦         ¦
+---------+
на ____ год                      ¦         ¦
+---------+
¦         ¦
+---------+
¦         ¦
+---------+
Наименование федерального                               по ОКПО ¦         ¦
государственного унитарного                                     +---------+
протезно-ортопедического предприятия _________________  по ОКЕИ ¦   384   ¦
-----------

Наименование показателя Код строки Объем финансовых средств, тыс. руб. В том числе по кварталам I II III IV 1 2 3 4 5 6 7

Оплата труда

010

Начисления на оплату труда

020

Продукты питания

030

Коммунальные услуги - всего

040

  в том числе:
оплата отопления и
горячего
водоснабжения

041

  оплата потребления
электроэнергии

042

  оплата потребления
газа

043

Работы, услуги по содержанию имущества

050

Прочие текущие расходы

060

Итого расходов

070

Справочно

Наименование показателя Код строки Значение показателя 1 2 3

Количество коек в стационаре

100

Количество койко-дней по плану

110

Штатная численность работников стационара, чел.

120

Руководитель _________ ____________ Главный бухгалтер _________ ____________
(подпись) (расшифровка                   (подпись) (расшифровка
МП  подписи)                                 подписи)

Исполнитель  ___________ _________ _____________________ ________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (номер телефона)

"__" _____________ 20__ г.

Источник - Приказ Минтруда России от 28.03.2014 № 158н