Заявка на получение субсидии на возмещение убытков, связанных с реализацией протезно-ортопедических изделий и услуг по протезированию по ценам ниже себестоимости
Приложение N 1 к Правилам предоставления в 2014 году из федерального бюджета субсидий федеральным государственным унитарным протезно-ортопедическим предприятиям, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28 марта 2014 г. N 158н
Заявка на получение субсидии на возмещение убытков, связанных с реализацией протезно-ортопедических изделий и услуг по протезированию по ценам ниже себестоимости ----------- ¦ Коды ¦ +---------+ Форма по ¦ ¦ КФД ¦ 0532002 ¦ +---------+ на ____ год Дата ¦ ¦ +---------+ ¦ ¦ +---------+ ¦ ¦ +---------+ ¦ ¦ +---------+ Наименование федерального по ОКПО ¦ ¦ государственного унитарного +---------+ протезно-ортопедического предприятия _________________ по ОКЕИ ¦ 384 ¦ ----------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование ¦ Код ¦Численность¦Количество¦Среднего-¦Сумма, не-¦Количество ¦Стоимость ¦Потребность ¦ ¦ изделия ¦строки¦лиц, нужда-¦протезно- ¦довая це-¦обходимая ¦протезно- ¦протезно- ¦в возмещении¦ ¦ ¦ ¦ющихся в ¦ортопеди- ¦на про- ¦для изго- ¦ортопеди- ¦ортопеди- ¦убытков, ¦ ¦ ¦ ¦предостав- ¦ческих ¦тезно- ¦товления ¦ческих из- ¦ческих из- ¦связанных с ¦ ¦ ¦ ¦лении про- ¦изделий ¦ортопеди-¦протезно- ¦делий со ¦делий со ¦реализацией ¦ ¦ ¦ ¦тезно-орто-¦для реали-¦ческих ¦ортопеди- ¦скидкой, ¦скидкой, ¦протезно-ор-¦ ¦ ¦ ¦педических ¦зации по ¦изделий, ¦ческих ¦шт. ¦руб. ¦топедических¦ ¦ ¦ ¦изделий, ¦ценам ниже¦руб. ¦изделий, +-----------+-----------+изделий по ¦ ¦ ¦ ¦чел. ¦себестои- ¦ ¦руб. ¦ 70% ¦ 50% ¦ 70% ¦ 50% ¦ценам ниже ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мости, шт.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦себестоимос-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ти ¦ +--------------------+------+-----------+----------+---------+----------+-----+-----+-----+-----+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ +--------------------+------+-----------+----------+---------+----------+-----+-----+-----+-----+------------+ ¦Обувь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ортопедическая - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего ¦ 010 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+----------+---------+----------+-----+-----+-----+-----+------------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ обувь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ортопедическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сложная, пара ¦ 011 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+----------+---------+----------+-----+-----+-----+-----+------------+ ¦ обувь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ортопедическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ малосложная, пара ¦ 012 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+----------+---------+----------+-----+-----+-----+-----+------------+ ¦Обувь на протезы - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего ¦ 020 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+----------+---------+----------+-----+-----+-----+-----+------------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ обувь на протезы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ полупара ¦ 021 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+----------+---------+----------+-----+-----+-----+-----+------------+ ¦ ортопедические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ изделия, стельки ¦ 022 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+----------+---------+----------+-----+-----+-----+-----+------------+ ¦Протезы - всего ¦ 030 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+----------+---------+----------+-----+-----+-----+-----+------------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ протезы нижних ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ конечностей ¦ 031 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+----------+---------+----------+-----+-----+-----+-----+------------+ ¦ протезы верхних ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ конечностей ¦ 032 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+----------+---------+----------+-----+-----+-----+-----+------------+ ¦ протезы грудных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ желез ¦ 033 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+----------+---------+----------+-----+-----+-----+-----+------------+ ¦Ортезы - всего ¦ 040 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+----------+---------+----------+-----+-----+-----+-----+------------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ аппараты нижних ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ конечностей ¦ 041 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+----------+---------+----------+-----+-----+-----+-----+------------+ ¦ аппараты верхних ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ конечностей ¦ 042 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+----------+---------+----------+-----+-----+-----+-----+------------+ ¦ корсеты ¦ 043 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+----------+---------+----------+-----+-----+-----+-----+------------+ ¦ туторы ¦ 044 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+----------+---------+----------+-----+-----+-----+-----+------------+ ¦ головодержатели ¦ 045 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+----------+---------+----------+-----+-----+-----+-----+------------+ ¦ бандажные изделия ¦ 046 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+----------+---------+----------+-----+-----+-----+-----+------------+ ¦Лифы ¦ 050 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+----------+---------+----------+-----+-----+-----+-----+------------+ ¦Чехлы на культи ¦ 060 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+----------+---------+----------+-----+-----+-----+-----+------------+ ¦Трости ¦ 070 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+----------+---------+----------+-----+-----+-----+-----+------------+ ¦Костыли ¦ 080 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+----------+---------+----------+-----+-----+-----+-----+------------+ ¦Прочие протезно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ортопедические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изделия (с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦расшифровкой) ¦ 090 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+----------+---------+----------+-----+-----+-----+-----+------------+ ¦Итого ¦ 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------+------+-----------+----------+---------+----------+-----+-----+-----+-----+------------- Руководитель _________ ____________ Главный бухгалтер _________ ____________ (подпись) (расшифровка (подпись) (расшифровка подписи) подписи) МП Исполнитель ___________ _________ _____________________ ________________ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) (номер телефона) "__" _____________ 20__ г.
Источник - Приказ Минтруда России от 28.03.2014 № 158н
Похожие документы
- Заявка на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи
- Заявка на получение субсидии из бюджета города Москвы оператору технического осмотра в целях возмещения недополученных доходов в связи с проведением технического осмотра транспортных средств без взимания платы
- Заявка на получение разрешения Минкультуры России в направлении неиспользованных на начало года остатков целевых субсидий на те же цели
- Заявка для размещения информации на официальном сайте администрации городского округа Щербинка Московской области
- Заявка на получение свидетельства на осуществление торговой деятельности на территории Люберецкого района Московской области (для юридического лица). Форма № 1
