Заявка на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи
Приложение N 11 к Методическим указаниям ФОМС от __________ N ________
Директору _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ___________________________________________ (наименование территориального фонда ОМС) от ________________________________________ (должность, наименование страховой медицинской организации (филиала), фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страховой медицинской организации (филиала)) ЗАЯВКА на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи на ___________20__ года (месяц) В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от _______ N ______ прошу предоставить средства на авансирование оплаты медицинской помощи на _________ 20__ г. (месяц) Сведения о страховой медицинской организации
Наименование показателя N строки Значение показателя
Среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, руб.
01
Процент от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи
02
Объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи, руб.
03
Директор страховой медицинской организации (филиала) ____________ ______________________________ (подпись) (расшифровка подписи) Главный бухгалтер ____________ ______________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П.
Источник - Письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и
Похожие документы
- Заявка на получение субсидии из бюджета города Москвы оператору технического осмотра в целях возмещения недополученных доходов в связи с проведением технического осмотра транспортных средств без взимания платы
- Заявка на получение разрешения Минкультуры России в направлении неиспользованных на начало года остатков целевых субсидий на те же цели
- Заявка для размещения информации на официальном сайте администрации городского округа Щербинка Московской области
- Заявка на получение свидетельства на осуществление торговой деятельности на территории Люберецкого района Московской области (для юридического лица). Форма № 1
- Заявка на получение свидетельства на осуществление торговой деятельности на территории Люберецкого района Московской области (для физического лица). Форма № 2