Заявка на получение государственного индивидуального образовательного сертификата военнослужащими отобранными для проведения эксперимента

Приложение к Инструкции о порядке и критериях отбора военнослужащих внутренних войск МВД России, претендующих на право получения государственного именного образовательного сертификата, и порядке его выдачи

Угловой штамп регионального
командования,   соединения,
воинской части, учреждения

ЗАЯВКА
на получение государственного индивидуального образовательного сертификата
военнослужащими __________________________________________________________,
(наименование регионального командования,
соединения, воинской части, учреждения)
отобранными для проведения эксперимента в 201_ году

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Воинское ¦  Дата   ¦ Основания, ¦Общая про-  ¦Выбранное ¦ Почтовый  ¦
¦п/п¦ звание,  ¦рождения,¦    дата    ¦должитель-  ¦ учебное  ¦адрес места¦
¦   ¦ фамилия, ¦  какое  ¦предстоящего¦ность воен- ¦заведение,¦жительства,¦
¦   ¦   имя,   ¦ учебное ¦ увольнения ¦ной службы в¦программа ¦контактный ¦
¦   ¦отчество, ¦заведение¦            ¦календарном ¦ обучения ¦  телефон  ¦
¦   ¦  личный  ¦окончил, ¦            ¦исчислении  ¦          ¦           ¦
¦   ¦  номер,  ¦ в каком ¦            ¦ 1          ¦          ¦           ¦
¦   ¦занимаемая¦  году   ¦            ¦            ¦          ¦           ¦
¦   ¦ воинская ¦         ¦            ¦            ¦          ¦           ¦
¦   ¦должность,¦         ¦            ¦            ¦          ¦           ¦
¦   ¦ воинская ¦         ¦            ¦            ¦          ¦           ¦
¦   ¦  часть   ¦         ¦            ¦            ¦          ¦           ¦
+---+----------+---------+------------+------------+----------+-----------+
¦ 1 ¦    2     ¦    3    ¦     4      ¦     5      ¦    6     ¦     7     ¦
+---+----------+---------+------------+------------+----------+-----------+
¦   ¦          ¦         ¦            ¦            ¦          ¦           ¦
----+----------+---------+------------+------------+----------+------------

--------------------------------
1   Не  считая  времени обучения в военных образовательных учреждениях
высшего и среднего профессионального образования.

Руководитель регионального командования,
соединения, воинской части, учреждения
_____________________________ _____________ _______________________________
(воинское звание)         (подпись)         (инициалы, фамилия)

М.П.

"__" _______________ 201_ года

Источник - Приказ МВД России от 02.08.2012 № 752