Заявка на перечисление Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации средств на оплату организациям услуг по изготовлению и доставке в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации бланков родовых сертификатов

Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2011 г. N 63н

Форма

                                  Заявка
на перечисление Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования в бюджет Фонда социального
страхования Российской Федерации средств на оплату
организациям услуг по изготовлению и доставке
в территориальные органы Фонда социального
страхования Российской Федерации бланков
родовых сертификатов

на _____________ 20__ г.
(квартал)

Единица измерения: рубли
---------------------------------------------------------------------------
¦               Наименование показателя                ¦  Код   ¦  Сумма  ¦
¦                                                      ¦ строки ¦         ¦
+------------------------------------------------------+--------+---------+
¦                          1                           ¦   2    ¦    3    ¦
+------------------------------------------------------+--------+---------+
¦Остаток   средств,   не   использованный   на   оплату¦  010   ¦         ¦
¦организациям  услуг  по  изготовлению  и  доставке   в¦        ¦         ¦
¦территориальные органы Фонда  социального  страхования¦        ¦         ¦
¦Российской Федерации бланков  родовых  сертификатов  в¦        ¦         ¦
¦предыдущем периоде на начало отчетного периода        ¦        ¦         ¦
+------------------------------------------------------+--------+---------+
¦Сумма  средств,  необходимая  на  оплату  организациям¦  020   ¦         ¦
¦услуг по изготовлению  и  доставке  в  территориальные¦        ¦         ¦
¦органы  Фонда   социального   страхования   Российской¦        ¦         ¦
¦Федерации    бланков    родовых    сертификатов     на¦        ¦         ¦
¦_____________ (квартал) 20__ г.                       ¦        ¦         ¦
+------------------------------------------------------+--------+---------+
¦Сумма заявки с учетом остатка (стр. 020 - стр. 010)   ¦  030   ¦         ¦
-------------------------------------------------------+--------+----------

Председатель Фонда
социального страхования
Российской Федерации        ___________ _______________________
(подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер Фонда
социального страхования
Российской Федерации        ___________ _______________________
(подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель _______________ тел. ___________
(подпись)

"__" ____________ 20__ г.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 31.01.2011 № 63н