Заявка на обеспечение лекарственными средствами и средствами индивидуальной защиты из федерального резервного запаса
Приложение N 2 к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 29.07.2010 N 574н
Заявка на обеспечение лекарственными средствами и средствами индивидуальной защиты из федерального резервного запаса --------------------------------------------------------------------------- ¦Представляют: ФМБА России, федеральные органы ¦ Сроки ¦ ¦исполнительной власти, Российская академия ¦ представления: ¦ ¦медицинских наук, органы исполнительной власти ¦до "__" _____ 20__ г. ¦ ¦субъектов Российской Федерации, учреждения ¦ ¦ ¦здравоохранения (далее - соответственно органы ¦ ¦ ¦исполнительной власти, учреждения) ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦Указываются цели (причины) заявки: предупреждение и ликвидация ¦ ¦распространения на территории Российской Федерации заболеваний, вызванных¦ ¦высокопатогенным вирусом гриппа, ликвидация последствий чрезвычайных ¦ ¦ситуаций. ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование органа исполнительной власти (учреждения) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти (учреждения) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти (учреждения) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Грузополучатель (наименование учреждения) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Ф.И.О. руководителя грузополучателя ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Адрес, телефон, факс, e-mail грузополучателя ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ N п/п ¦ Наименование ¦ Количество определений ¦ +--------------------+-------------------+--------------------------------+ ¦1 ¦ ¦ ¦ +--------------------+-------------------+--------------------------------+ ¦2 ¦ ¦ ¦ ---------------------+-------------------+--------------------------------- Ф.И.О. руководителя органа Дата исполнительной власти (учреждения) _______________ ------------- (подпись) Ф.И.О. Исполнителя _________________________ Тел. (подпись) --------------- Факс --------------- E-mail
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 29.07.2010 № 574н
Похожие документы
- Заявка на обеспечение сопровождения транспортных средств автомобилем военной автоинспекции внутренних войск Министерства внутренних дел Российской Федерации
- Заявка на обеспечение сопровождения транспортных средств Вооруженных Сил Российской Федерации автомобилями военной автомобильной инспекции
- Заявка на несопровождаемого ребенка/UM Service Request
- Заявка на необходимые средства из федерального бюджета для выплаты возмещения вреда здоровью инвалидам и семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы
- Заявка на назначение (присвоение) радиочастот для РЭС подвижной радиослужбы