Заявка на обеспечение лекарственными средствами и средствами индивидуальной защиты из федерального резервного запаса

Приложение N 2 к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 29.07.2010 N 574н

                                  Заявка
на обеспечение лекарственными средствами и средствами
индивидуальной защиты из федерального резервного запаса

---------------------------------------------------------------------------
¦Представляют: ФМБА России, федеральные органы     ¦        Сроки         ¦
¦исполнительной власти, Российская академия        ¦    представления:    ¦
¦медицинских наук, органы исполнительной власти    ¦до "__" _____ 20__ г. ¦
¦субъектов Российской Федерации, учреждения        ¦                      ¦
¦здравоохранения (далее - соответственно органы    ¦                      ¦
¦исполнительной власти, учреждения)                ¦                      ¦
+--------------------------------------------------+----------------------+
¦Указываются цели (причины) заявки: предупреждение и ликвидация           ¦
¦распространения на территории Российской Федерации заболеваний, вызванных¦
¦высокопатогенным вирусом гриппа, ликвидация последствий чрезвычайных     ¦
¦ситуаций.                                                                ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование органа исполнительной власти (учреждения)                   ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти (учреждения)            ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти (учреждения)   ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Грузополучатель (наименование учреждения)                                ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О. руководителя грузополучателя                                      ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Адрес, телефон, факс, e-mail грузополучателя                             ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦       N п/п        ¦   Наименование    ¦     Количество определений     ¦
+--------------------+-------------------+--------------------------------+
¦1                   ¦                   ¦                                ¦
+--------------------+-------------------+--------------------------------+
¦2                   ¦                   ¦                                ¦
---------------------+-------------------+---------------------------------

Ф.И.О. руководителя органа                          Дата
исполнительной власти (учреждения) _______________       -------------
(подпись)

Ф.И.О. Исполнителя _________________________        Тел.
(подпись)                 ---------------
Факс
---------------
E-mail

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 29.07.2010 № 574н