Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Учетная форма № 2-МО-З
Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. N 212н
Медицинская документация Учетная форма N 2-МО-З Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи _____________________________________________________ (полное наименование медицинской организации) на ____ год ---------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование ¦ Дата ¦ Число коек¦ Максимальный ¦ Заявляемый ¦ В том числе ¦ ¦п/п ¦ профиля ¦ получения ¦ по ¦ объем ВМП ¦объем ВМП за¦ по детям ¦ ¦ ¦высокотехнологичной¦ лицензии на ¦заявленному¦(потенциальная¦ счет ¦ (от 0 до 17 ¦ ¦ ¦ медицинской помощи¦осуществление¦профилю ВМП¦ мощность ¦ бюджетных ¦ лет ¦ ¦ ¦ 1 ¦ медицинской ¦ ¦ медицинской ¦ассигнований¦включительно)¦ ¦ ¦ ¦деятельности ¦ ¦ организации) ¦федерального¦ (чел.) ¦ ¦ ¦ ¦ в части ¦ ¦ ¦ бюджета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ ¦ ¦ на ____ г. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работ (услуг)¦ ¦ ¦ (чел.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по профилю ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ВМП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-------------------+-------------+-----------+--------------+------------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +----+-------------------+-------------+-----------+--------------+------------+-------------+ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-------------------+-------------+-----------+--------------+------------+-------------+ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-------------------+-------------+-----------+--------------+------------+-------------+ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-------------------+-------------+-----------+--------------+------------+-------------+ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-------------------+-------------+-----------+--------------+------------+-------------+ ¦ ¦Итого ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-------------------+-------------+-----------+--------------+------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+-------------------+-------------+-----------+--------------+------------+-------------- -------------------------------- 1 Далее - ВМП. Руководитель медицинской организации _____________ ________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Дата
Примечание. К заявке прилагается копия лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилям высокотехнологичной медицинской помощи.
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 11.03.2012 № 212н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Заявка на проведение работ по переводу грузовых вагонов на систему ремонта с учетом фактически выполненного объема работ
- Заявка на прием платежа налогов и сборов в департамент бухгалтерского учета бухгалтерской службы ОАО "РЖД"
- Заявка на прием платежа в иностранной валюте, представляемая в департамент бухгалтерского учета бухгалтерской службы ОАО "РЖД"
- Заявка на прием платежа, представляемая в департамент бухгалтерского учета бухгалтерской службы ОАО "РЖД"
- Заявка на получение разрешения на открытие лицевых счетов по учету средств, полученных от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, в органах Федерального казначейства
