Заявка для определения общей годовой потребности в краткосрочных многосторонних разрешениях

Приложение N 4 к Приказу Минтранса России от 17 июля 2008 г. N 110

Форма

                                  ЗАЯВКА
для определения общей годовой потребности в краткосрочных
многосторонних разрешениях на ____ год

------------
1. Количество необходимых краткосрочных многосторонних         ¦          ¦
разрешений, всего:                                             ------------

В том числе:

-------------------------------------------------------------------------------
¦ Месяцы ¦        Евро-3        ¦        Евро-4        ¦      Евро-5  1       ¦
¦        +----------------------+----------------------+----------------------+
¦        ¦     с     ¦   без    ¦     с     ¦   без    ¦     с     ¦   без    ¦
¦        ¦разрешением¦разрешения¦разрешением¦разрешения¦разрешением¦разрешения¦
¦        ¦ на проезд ¦на проезд ¦ на проезд ¦на проезд ¦ на проезд ¦на проезд ¦
¦        ¦    по     ¦    по    ¦    по     ¦    по    ¦    по     ¦    по    ¦
¦        ¦территории ¦территории¦территории ¦территории¦территории ¦территории¦
¦        ¦  Италии   ¦  Италии  ¦  Италии   ¦  Италии  ¦  Италии   ¦  Италии  ¦
+--------+-----------+----------+-----------+----------+-----------+----------+
¦Январь  ¦           ¦          ¦           ¦          ¦           ¦          ¦
+--------+-----------+----------+-----------+----------+-----------+----------+
¦Февраль ¦           ¦          ¦           ¦          ¦           ¦          ¦
+--------+-----------+----------+-----------+----------+-----------+----------+
¦Март    ¦           ¦          ¦           ¦          ¦           ¦          ¦
+--------+-----------+----------+-----------+----------+-----------+----------+
¦Апрель  ¦           ¦          ¦           ¦          ¦           ¦          ¦
+--------+-----------+----------+-----------+----------+-----------+----------+
¦Май     ¦           ¦          ¦           ¦          ¦           ¦          ¦
+--------+-----------+----------+-----------+----------+-----------+----------+
¦Июнь    ¦           ¦          ¦           ¦          ¦           ¦          ¦
+--------+-----------+----------+-----------+----------+-----------+----------+
¦Июль    ¦           ¦          ¦           ¦          ¦           ¦          ¦
+--------+-----------+----------+-----------+----------+-----------+----------+
¦Август  ¦           ¦          ¦           ¦          ¦           ¦          ¦
+--------+-----------+----------+-----------+----------+-----------+----------+
¦Сентябрь¦           ¦          ¦           ¦          ¦           ¦          ¦
+--------+-----------+----------+-----------+----------+-----------+----------+
¦Октябрь ¦           ¦          ¦           ¦          ¦           ¦          ¦
+--------+-----------+----------+-----------+----------+-----------+----------+
¦Ноябрь  ¦           ¦          ¦           ¦          ¦           ¦          ¦
+--------+-----------+----------+-----------+----------+-----------+----------+
¦Декабрь ¦           ¦          ¦           ¦          ¦           ¦          ¦
+--------+-----------+----------+-----------+----------+-----------+----------+
¦ Всего  ¦           ¦          ¦           ¦          ¦           ¦          ¦
---------+-----------+----------+-----------+----------+-----------+-----------

2. Состав парка предприятия
-------------
Количество транспортных средств всего, включая категории    ¦           ¦
Евро-3, 4, 5                                                -------------

В том числе:

---------------------------------------------------------------------------
¦   Категория транспортного    ¦Всего¦Собственные¦Лизинговые¦Арендованные ¦
¦           средства           ¦     ¦           ¦          ¦             ¦
+------------------------------+-----+-----------+----------+-------------+
¦Евро-3                        ¦     ¦           ¦          ¦             ¦
+------------------------------+-----+-----------+----------+-------------+
¦Евро-4                        ¦     ¦           ¦          ¦             ¦
+------------------------------+-----+-----------+----------+-------------+
¦Евро-5  2                     ¦     ¦           ¦          ¦             ¦
-------------------------------+-----+-----------+----------+--------------

Форма учета транспортных средств

---------------------------------------------------------------------------
¦Марка ¦Государ-¦VIN ¦  Категория  ¦ Год выпуска  ¦Карточка ¦    Форма    ¦
¦тягача¦ственный¦    ¦транспортного¦транспортного ¦ доступа ¦собственности¦
¦      ¦номер   ¦    ¦  средства   ¦   средства   ¦         ¦             ¦
+------+--------+----+-------------+--------------+---------+-------------+
¦  1   ¦   2    ¦ 3  ¦      4      ¦      5       ¦    6    ¦      7      ¦
-------+--------+----+-------------+--------------+---------+--------------

Примечание:
в графе 1 указывается марка тягача;
в  графе  2 указывается государственный номер регистрации транспортного
средства буквами русского алфавита, с указанием региона и без пробелов;
в графе 3 указываются только последние шесть цифр номера автомобиля;
в графе 4 указывается категория транспортного средства в соответствии с
экологическими нормам безопасности;
в  графе  5  указывается  год выпуска транспортного средства в числовом
формате;
в  графе  6  указывается  только  дата  окончания  действия  карточки в
числовом формате;
в   графе  7  указывается  форма  собственности  одной  буквой:  "а"  -
арендованное   транспортное   средство,   "с"  -  собственное  транспортное
средство, "л" - лизинговое транспортное средство.

Руководитель         М.П.          _______________   ______________________
(подпись)            (Ф.И.О.)

Источник - Приказ Минтранса России от 17.07.2008 № 110 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)