Заявка для определения общей годовой потребности в краткосрочных многосторонних разрешениях
Приложение N 4 к Приказу Минтранса России от 17 июля 2008 г. N 110
Форма
ЗАЯВКА для определения общей годовой потребности в краткосрочных многосторонних разрешениях на ____ год ------------ 1. Количество необходимых краткосрочных многосторонних ¦ ¦ разрешений, всего: ------------ В том числе: ------------------------------------------------------------------------------- ¦ Месяцы ¦ Евро-3 ¦ Евро-4 ¦ Евро-5 1 ¦ ¦ +----------------------+----------------------+----------------------+ ¦ ¦ с ¦ без ¦ с ¦ без ¦ с ¦ без ¦ ¦ ¦разрешением¦разрешения¦разрешением¦разрешения¦разрешением¦разрешения¦ ¦ ¦ на проезд ¦на проезд ¦ на проезд ¦на проезд ¦ на проезд ¦на проезд ¦ ¦ ¦ по ¦ по ¦ по ¦ по ¦ по ¦ по ¦ ¦ ¦территории ¦территории¦территории ¦территории¦территории ¦территории¦ ¦ ¦ Италии ¦ Италии ¦ Италии ¦ Италии ¦ Италии ¦ Италии ¦ +--------+-----------+----------+-----------+----------+-----------+----------+ ¦Январь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-----------+----------+-----------+----------+-----------+----------+ ¦Февраль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-----------+----------+-----------+----------+-----------+----------+ ¦Март ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-----------+----------+-----------+----------+-----------+----------+ ¦Апрель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-----------+----------+-----------+----------+-----------+----------+ ¦Май ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-----------+----------+-----------+----------+-----------+----------+ ¦Июнь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-----------+----------+-----------+----------+-----------+----------+ ¦Июль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-----------+----------+-----------+----------+-----------+----------+ ¦Август ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-----------+----------+-----------+----------+-----------+----------+ ¦Сентябрь¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-----------+----------+-----------+----------+-----------+----------+ ¦Октябрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-----------+----------+-----------+----------+-----------+----------+ ¦Ноябрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-----------+----------+-----------+----------+-----------+----------+ ¦Декабрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-----------+----------+-----------+----------+-----------+----------+ ¦ Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+-----------+----------+-----------+----------+-----------+----------- 2. Состав парка предприятия ------------- Количество транспортных средств всего, включая категории ¦ ¦ Евро-3, 4, 5 ------------- В том числе: --------------------------------------------------------------------------- ¦ Категория транспортного ¦Всего¦Собственные¦Лизинговые¦Арендованные ¦ ¦ средства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----+-----------+----------+-------------+ ¦Евро-3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----+-----------+----------+-------------+ ¦Евро-4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----+-----------+----------+-------------+ ¦Евро-5 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------------+-----+-----------+----------+-------------- Форма учета транспортных средств --------------------------------------------------------------------------- ¦Марка ¦Государ-¦VIN ¦ Категория ¦ Год выпуска ¦Карточка ¦ Форма ¦ ¦тягача¦ственный¦ ¦транспортного¦транспортного ¦ доступа ¦собственности¦ ¦ ¦номер ¦ ¦ средства ¦ средства ¦ ¦ ¦ +------+--------+----+-------------+--------------+---------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ -------+--------+----+-------------+--------------+---------+-------------- Примечание: в графе 1 указывается марка тягача; в графе 2 указывается государственный номер регистрации транспортного средства буквами русского алфавита, с указанием региона и без пробелов; в графе 3 указываются только последние шесть цифр номера автомобиля; в графе 4 указывается категория транспортного средства в соответствии с экологическими нормам безопасности; в графе 5 указывается год выпуска транспортного средства в числовом формате; в графе 6 указывается только дата окончания действия карточки в числовом формате; в графе 7 указывается форма собственности одной буквой: "а" - арендованное транспортное средство, "с" - собственное транспортное средство, "л" - лизинговое транспортное средство. Руководитель М.П. _______________ ______________________ (подпись) (Ф.И.О.)
1 В случае отмены каких-либо из указанных или утверждения новых экологических норм безопасности исключить соответствующие столбцы либо дополнить новыми столбцами.
2 В случае отмены каких-либо из указанных или утверждения новых экологических норм безопасности исключить соответствующие строки либо дополнить новыми строками.
Источник - Приказ Минтранса России от 17.07.2008 № 110 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)
Похожие документы
- Заявка на перечисление субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование расходных обязательств субъекта Российской Федерации, возникающих при назначении ежемесячной денежной выплаты, предусмотренной пунктом 2 Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 606 "О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации"
- Заявка на перечисление субсидии из федерального бюджета (приложение к соглашению о предоставлении субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на софинансирование природоохранных мероприятий, предусмотренных федеральной целевой программой "Охрана озера Байкал и социально-экономическое развитие Байкальской природной территории на 2012 - 2020 годы") (рекомендуемый образец)
- Заявка на перечисление субсидии на денежные выплаты медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам станций (отделений) скорой медицинской помощи федеральных учреждений здравоохранения, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству
- Заявка на перечисление субсидии на денежные выплаты врачам и медицинским сестрам, оказывающим первичную медико-санитарную помощь в федеральных учреждениях здравоохранения ведомственного подчинения, выполняющих государственное задание по оказанию дополнительной бесплатной медицинской помощи, при условии размещения в этих медицинских учреждениях муниципального заказа
- Заявка на перечисление субсидий на цели, не связанные с возмещением нормативных затрат на оказание (выполнение) государственных услуг (работ), федеральным государственным бюджетным учреждениям, в отношении которых ФМБА России осуществляет функции и полномочия учредителя