Заявка на перечисление субсидии на денежные выплаты врачам и медицинским сестрам, оказывающим первичную медико-санитарную помощь в федеральных учреждениях здравоохранения ведомственного подчинения, выполняющих государственное задание по оказанию дополнительной бесплатной медицинской помощи, при условии размещения в этих медицинских учреждениях муниципального заказа
Приложение N 5 к Приказу ФМБА России от 16 мая 2012 г. N 119
Заявка на перечисление субсидии на денежные выплаты врачам и медицинским сестрам, оказывающим первичную медико-санитарную помощь в федеральных учреждениях здравоохранения ведомственного подчинения, выполняющих государственное задание по оказанию дополнительной бесплатной медицинской помощи, при условии размещения в этих медицинских учреждениях муниципального заказа на ________________ 2012 г. ___________________________________________________________________________ (наименование учреждений, подведомственного ФМБА России) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Должность ¦Коэффи- ¦Процентные¦ Остаток ¦Средства к ¦Фактический¦Кол-во ¦Кол-во дней в¦ Размер ¦Объем ¦ Сумма ¦ Сумма ¦Сумма заяв-¦ ¦ ¦циент за¦надбавки ¦средств на ¦ выплате в ¦остаток ¦заклю- ¦ текущем ¦денежной¦средств на ¦резерва на ¦ заявки на ¦ки с учетом¦ ¦ ¦работу в¦за работу ¦ лицевом ¦ текущем ¦неиспользо-¦ченных ¦ месяце ¦выплаты ¦осуществле-¦отпускные, ¦ месяц (в ¦фактическо-¦ ¦ ¦районах ¦в районах ¦ счете на ¦ месяце за ¦ванных ¦догово- ¦ ¦(в руб.)¦ние ¦больничные ¦ руб.) ¦го остатка ¦ ¦ ¦Крайнего¦Крайнего ¦ конец ¦предыдущий ¦средств на ¦ров ¦ ¦ ¦денежных ¦ листы и ¦ ¦неиспользо-¦ ¦ ¦Севера и¦Севера и ¦ отчетного ¦ месяц (в ¦начало ¦(занятые¦ ¦ ¦выплат (в ¦ т.п. (в ¦ ¦ванных ¦ ¦ ¦прирав- ¦приравнен-¦периода (в ¦ руб.) ¦месяца (в ¦ставки ¦ ¦ ¦руб.) ¦ руб.) ¦ ¦средств (в ¦ ¦ ¦ненных к¦ных к ним ¦ руб.) ¦ ¦руб.) ¦по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦руб.) ¦ ¦ ¦ним ¦местностям+-----------+-----------+-----------+штатному+-------------+ +-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦ ¦местнос-¦ ¦КОСГУ¦КОСГУ¦КОСГУ¦КОСГУ¦КОСГУ¦КОСГУ¦расписа-¦Рабо-¦Отрабо-¦ ¦КОСГУ¦КОСГУ¦КОСГУ¦КОСГУ¦КОСГУ¦КОСГУ¦КОСГУ¦КОСГУ¦ ¦ ¦тям ¦ ¦ 211 ¦ 213 ¦ 211 ¦ 213 ¦ 211 ¦ 213 ¦нию) ¦чих ¦танных ¦ ¦ 211 ¦ 213 ¦ 211 ¦ 213 ¦ 211 ¦ 213 ¦ 211 ¦ 213 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дней ¦дней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+--------+-----+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ +--------------+--------+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+--------+-----+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦Врач-терапевт ¦ ¦ ¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦ ¦ ¦ ¦10000,00¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Х ¦Х ¦ ¦участковый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+--------+-----+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦Врач-педиатр ¦ ¦ ¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦ ¦ ¦ ¦10000,00¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Х ¦Х ¦ ¦участковый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+--------+-----+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦Врач общей ¦ ¦ ¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦ ¦ ¦ ¦10000,00¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Х ¦Х ¦ ¦(семейной) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦практики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+--------+-----+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦ВСЕГО (врачи):¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦ ¦ ¦ ¦Х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Х ¦Х ¦ +--------------+--------+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+--------+-----+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦Мед. сестра ¦ ¦ ¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦ ¦ ¦ ¦5000,00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Х ¦Х ¦ ¦врача-терапев-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦та участкового¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+--------+-----+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦Мед. сестра ¦ ¦ ¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦ ¦ ¦ ¦5000,00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Х ¦Х ¦ ¦врача-педиатра¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦участнового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+--------+-----+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦Мед. сестра ¦ ¦ ¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦ ¦ ¦ ¦5000,00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Х ¦Х ¦ ¦врача общей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(семейной) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦практики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+--------+-----+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦ВСЕГО (мед. ¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦ ¦ ¦ ¦Х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Х ¦Х ¦ ¦сестры): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+--------+-----+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦ИТОГО: ¦Х ¦Х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------+--------+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+--------+-----+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------ Начальник _____________ ____________________________ (подпись) (расшифровка подписи) Главный бухгалтер _____________ ____________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Дата составления "__" _______ 2012 г. Ф.И.О. исполнителя Телефон
Источник - Приказ ФМБА России от 16.05.2012 № 119 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Заявка на перечисление субсидий на цели, не связанные с возмещением нормативных затрат на оказание (выполнение) государственных услуг (работ), федеральным государственным бюджетным учреждениям, в отношении которых ФМБА России осуществляет функции и полномочия учредителя
- Заявка на перечисление из федерального бюджета иных межбюджетных трансфертов бюджету субъекта Российской Федерации на выплату стипендий Президента Российской Федерации студентам и аспирантам очной формы обучения образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования и научных организаций, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации (приложение к соглашению)
- Заявка на перечисление из федерального бюджета иных межбюджетных трансфертов на выплату стипендий Правительства Российской Федерации для студентов образовательных учреждений, обучающихся по очной форме обучения по имеющим государственную аккредитацию, находящихся в ведении органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, и в муниципальных образовательных учреждениях профессионального образования и научных организациях (приложение к соглашению)
- Заявка на перечисление субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на поддержку развития консультационной помощи сельскохозяйственным товаропроизводителям (представляется высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации)
- Заявка на перечисление трансферта из федерального бюджета (приложение к соглашению о предоставлении из федерального бюджета иных межбюджетных трансфертов бюджету субъекта Российской Федерации на реализацию природоохранных мероприятий на Байкальской природной территории)
