Заявка-декларация о соответствии установленным требованиям средств гигиены полости рта

Приложение 2 к Правилам по проведению сертификации средств гигиены полости рта (обязательное)

                          ЗАЯВКА-ДЕКЛАРАЦИЯ

______________________________________________________________________
наименование организации - изготовителя, продавца
(далее - заявитель),

______________________________________________________________________
код ОКПО или номер регистрационного документа
индивидуального предпринимателя

______________________________________________________________________
Юридический адрес ____________________________________________________
______________________________________________________________________
Банковские реквизиты _________________________________________________
______________________________________________________________________
Телефон _______________ Факс ______________ Телекс ___________________
в лице _______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество руководителя организации
(продавца)

______________________________________________________________________
или индивидуального предпринимателя

заявляет, что продукция ______________________________________________
наименование продукции,

_____________________________________________________________________,
тип, марка, КОД ОК 005 (ОКП) и (или) ТН ВЭД СНГ

выпускаемая  1  по ___________________________________________________
наименование и обозначение

______________________________________________________________________
документации изготовителя (стандарт, ТУ, КД, образец -
эталон),

_____________________________________________________________________,
серийный выпуск, или партия определенного размера, или
единица продукции

соответствует требованиям ___________________________________________,
наименование и обозначение

______________________________________________________________________
нормативного документа, номера пунктов  2

просит выдать сертификат соответствия согласно _______________________
номер схемы

схеме на основании следующих документов ______________________________
документы, подтверждающие

______________________________________________________________________
соответствие требованиям нормативных документов

Руководитель организации _______            _____________________
подпись              инициалы, фамилия

М.П.                                        Дата

--------------------------------
1    Если   заявителем   является   продавец,   то  после  слова
"выпускаемая" записывается "изготовителем ____________________________
наименование

______________", далее по тексту.
изготовителя

2    Номера  пунктов  указываются,  если  заявкой  - декларацией
подтверждаются не все требования нормативного документа.

Источник - Постановление Госстандарта России от 02.02.2001 № 12 (с изменениями и дополнениями на 2002 год)