Запрос в территориальный орган страховщика о проверке сведений о страхователе (страхователях), выдавшем (выдавших) застрахованному лицу справку (справки) о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений для исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком (фрагмент) (образец заполнения)

                                  Запрос
в территориальный орган страховщика о проверке
сведений о страхователе (страхователях), выдавшем
(выдавших) застрахованному лицу справку (справки)
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений
для исчисления пособий по временной нетрудоспособности,
по беременности и родам, ежемесячного пособия
по уходу за ребенком

Санкт-Петербургское региональное отделение Фонда социального
В ---------------------------------------------------------------------
страхования Российской Федерации
---------------------------------------------------------------------------
(наименование территориального органа страховщика)
Общество с ограниченной ответственностью "Эгрет"
Страхователь ----------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
7701565587
Регистрационный номер ----------------------------/________________________
77011
Код подчиненности ----------------------------
7701000222                           770101001
ИНН -------------------------------- КПП ----------------------------------
Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес
125009, г. Москва,
постоянного места жительства физического лица -----------------------------
ул. Тверская, д. 15/8
---------------------------------------------------------------------------
пособия по временной нетрудоспособности
Прошу в целях исчисления пособия ---------------------------------------
(вид пособия)
Копейкину Александру Ивановичу
застрахованному лицу ------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства застрахованного лица
---------------------------------------------------------------------------
¦      117218     ¦         РФ          ¦              Москва             ¦
------------------+---------------------+----------------------------------
(почтовый индекс)     (государство)      (субъект Российской Федерации)
---------------------------------------------------------------------------
¦ Москва¦          ул. Кржижановского           ¦  32 ¦    8   ¦    256   ¦
--------+---------------------------------------+-----+--------+-----------
(город)        (улица/переулок/проспект)        (дом) (корпус) (квартира)
038-015-982-56
СНИЛС застрахованного лица -------------------
проверить следующие сведения о страхователе (страхователях):
Общество с ограниченной ответственностью "Декатлон"
1) -------------------------------------------------------------------;
(наименование организации (обособленного подразделения)/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального органа страховщика по  месту  регистрации
Санкт-Петербургское региональное отделение Фонда социального
страхования Российской Федерации
страхователя -------------------------------------------------------------;
7805565555
регистрационный номер страхователя ------------------/________________;
78001
код подчиненности ------------------;
7816492550                       781601001
ИНН/КПП --------------------------------/-----------------------------;
период   работы   (службы,   иной  деятельности),  в  течение  которого
застрахованное  лицо  подлежало  обязательному  социальному  страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством:
1 февраля        2009       31 декабря         2010
с ---------------- ---- г. по ------------------ ---- г.;

<...>

Руководитель  организации (обособленного подразделения), индивидуальный
предприниматель, физическое лицо

генеральный директор        Захарченко            Захарченко К.П.
--------------------------- ----------------- -----------------------------
(должность)              (подпись)               (Ф.И.О.)

23.05.2011
---------------------------
(дата)

Место печати       Печать
страхователя    ООО "Эгрет"

Источник - "Зарплата", 2011, № 5