Запрос в территориальный орган страховщика о проверке сведений о страхователе (страхователях), выдавшем (выдавших) застрахованному лицу справку (справки) о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений для исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком (образец заполнения)

Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.01.2011 N 20н

                                  Запрос
в территориальный орган страховщика о проверке
сведений о страхователе (страхователях), выдавшем
(выдавших) застрахованному лицу справку (справки)
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений
для исчисления пособий по временной нетрудоспособности,
по беременности и родам, ежемесячного пособия
по уходу за ребенком

Филиал N 1 ГУ МРО ФСС РФ
В ---------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа страховщика)
Закрытое акционерное общество "Фрегат"
Страхователь ----------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
7743111111
Регистрационный номер ----------------------------/________________________
77432
Код подчиненности ----------------------------
77431239111                          774301001
ИНН -------------------------------- КПП ----------------------------------
Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес
Москва, Ленинградское шоссе,
постоянного места жительства физического лица -----------------------------
д. 25, к. 2, офис 120
---------------------------------------------------------------------------
по временной нетрудоспособности
Прошу в целях исчисления пособия --------------------------------------
(вид пособия)
Петренко Игорю Николаевичу
застрахованному лицу ------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства застрахованного лица
---------------------------------------------------------------------------
¦      117042     ¦          РФ         ¦             г. Москва           ¦
------------------+---------------------+----------------------------------
(почтовый индекс)     (государство)      (субъект Российской Федерации)
---------------------------------------------------------------------------
¦ Москва¦              ул. Кадырова             ¦  14 ¦    1   ¦     5    ¦
--------+---------------------------------------+-----+--------+-----------
(город)        (улица/переулок/проспект)        (дом) (корпус) (квартира)
012-345-270974
СНИЛС застрахованного лица -------------------
проверить следующие сведения о страхователе (страхователях):
Общество с ограниченной ответственностью "Чернослив"
1) -------------------------------------------------------------------;
(наименование организации (обособленного подразделения)/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального органа страховщика по  месту  регистрации
Филиал N 3 ГУ МОРО ФСС РФ
страхователя -------------------------------------------------------------;
5022222222
регистрационный номер страхователя ------------------/________________;
50987
код подчиненности ------------------;
50071234567                      550701001
ИНН/КПП --------------------------------/-----------------------------;
период   работы   (службы,   иной  деятельности),  в  течение  которого
застрахованное  лицо  подлежало  обязательному  социальному  страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством:
1 января         2011       31 декабря         2012
с ---------------- ---- г. по ------------------ ---- г.;
2) ___________________________________________________________________;
(наименование организации (обособленного подразделения)/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального органа страховщика  по месту  регистрации
страхователя _____________________________________________________________;
регистрационный номер страхователя _________________/_________________;
код подчиненности _________________;
ИНН/КПП ____________________________/_________________________________;
период   работы   (службы,   иной  деятельности),  в  течение  которого
застрахованное  лицо  подлежало  обязательному  социальному  страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством:
с ________________ ____ г. по __________________ ____ г.;
3) ___________________________________________________________________;
(наименование организации (обособленного подразделения)/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального органа страховщика  по месту  регистрации
страхователя _____________________________________________________________;
регистрационный номер страхователя _________________/_________________;
код подчиненности ____________;
ИНН/КПП ____________________________/_________________________________;
период   работы   (службы,   иной  деятельности),  в  течение  которого
застрахованное  лицо  подлежало  обязательному  социальному  страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством:
с ___________________ ____ г. по ___________________ ____ г.

Руководитель  организации (обособленного подразделения), индивидуальный
предприниматель, физическое лицо
Генеральный директор        Никифоров             В.В. Никифоров
--------------------------- ----------------- -----------------------------
(должность)             (подпись)               (Ф.И.О.)
15.10.2013
---------------------------
(дата)   ----------
¦   ЗАО  ¦
¦"Фрегат"¦
Место печати       ----------
страхователя

Источник - "Больничные, декретные, пособия на детей и выплаты при несчастных случаях на производстве", "АйСи Групп"