Запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица (образец заполнения). Вариант 2

                                               УПФР Центрального района
--------------------------------
г. Волгограда
--------------------------------
(наименование территориального
органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
от страхователя/-территориального-
органа страховщика,
--------------------------------
(ненужное зачеркнуть),
назначающего и выплачивающего
пособие,
Общество с ограниченной
--------------------------------
ответственностью "Лето"
--------------------------------
(полное наименование организации
(обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического
лица либо наименование
территориального органа
страховщика)

Дополнительные сведения  1 :

Регистрационный номер
в Пенсионном фонде Российской
044-047-045852
Федерации ----------------------
3444100889     344001001
ИНН --------- КПП --------------

Адрес места нахождения
организации (обособленного
подразделения)/адрес постоянного
места жительства индивидуального
предпринимателя, физического
лица
400111, г. Волгоград,
--------------------------------
ул. Хиросимы, д. 15, оф. 589
--------------------------------
8442 24-55-66
Контактный телефон:(----)-------

Запрос
в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации
о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах
и вознаграждениях застрахованного лица

21 августа   12                                              28
от ---------- 20-- г.                                         N -----------

Абезина Юрия Александровича,
На основании заявления ---------------------------------------------------,
(Ф.И.О. застрахованного лица)
18 00           001122
паспортные данные: серия --------- номер -------- кем и когда выдан -------
УВД Дзержинского р-на г. Волгограда, 24.04.2006
--------------------------------------------------------------------------,
26.09.1982
дата рождения ------------------,
358-741-654-05
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) -------------------,
г. Волгоград,
адрес места жительства застрахованного лица: ------------------------------
ул. Твардовского, д. 15, кв. 158
--------------------------------------------------------------------------,
прошу   в   соответствии  с  частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29
декабря  2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством" представить сведения
о   заработной   плате,   иных   выплатах  и  вознаграждениях,  начисленных
Общество с ограниченной ответственностью "Мир книги"
страхователем -------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
10      11
за 20-- г. 20-- г. (указать календарные годы).
Имеется  согласие  застрахованного  лица  на  обработку и использование
территориальным   органом   Пенсионного   фонда  Российской  Федерации  его
персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для
подготовки  им сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
страхователю/-территориальному органу страховщика,-
и представления их --------------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
Общество с ограниченной
назначающему и выплачивающему пособие, -----------------------------------,
(полное наименование организации
ответственностью "Лето"
---------------------------------------------------------------------------
(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
физического лица либо наименование территориального органа страховщика)

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо либо
руководитель территориального органа страховщика

Генеральный директор         Смирнов                  Ф.Э. Смирнов
-------------------- ---------------------- -------------------------------
(должность)  2           (подпись)                     (Ф.И.О.)

Место печати
страхователя либо
территориального органа
страховщика

Источник - "Новая бухгалтерия", 2012, № 9