Запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица (образец заполнения)

                                                 В ОПФР Автозаводского
р-на г. Самары
--------------------------------
(наименование территориального
органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
от страхователя/
-территориального органа
страховщика,-
--------------------------------
(ненужное зачеркнуть),
назначающего и выплачивающего
пособие,
Общество с ограниченной
--------------------------------
ответственностью "Танго"
--------------------------------
(полное наименование организации
(обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического
лица либо наименование
территориального органа
страховщика)

Дополнительные сведения  1 :

Регистрационный номер
в Пенсионном фонде Российской
042-201-123456
Федерации ----------------------
6340012323     634001001
ИНН ---------- КПП -------------

Адрес места нахождения
организации (обособленного
подразделения)/адрес постоянного
места жительства индивидуального
предпринимателя, физического
лица
г. Самара, ул. Барнаульская,
д. 28
--------------------------------

Контактный телефон:
846  229-25-47
--(---)------------------------

Запрос
в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации
о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах
и вознаграждениях застрахованного лица

16 августа   11                                             2
от ----------- 20-- г.                                        N -----------
Иванова Аркадия Петровича,
На основании заявления ---------------------------------------------------,
(Ф.И.О. застрахованного лица)
2299            125412
паспортные данные: серия --------- номер -------- кем и когда выдан _______
13.02.2000 УВД Автозаводского района г. Самары
--------------------------------------------------------------------------,
12.02.1981
дата рождения ------------------,                      024-658-654-52
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) -------------------,
г. Самара, ул. Чернореченская,
адрес места жительства застрахованного лица: ------------------------------
д. 10, кв. 21
--------------------------------------------------------------------------,
прошу   в   соответствии  с  частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29
декабря  2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством" представить сведения
о   заработной   плате,   иных   выплатах  и  вознаграждениях,  начисленных
Открытым акционерным обществом "Аскон"
страхователем -------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
09      10
за 20-- г. 20-- г. (указать календарные годы).
Имеется  согласие  застрахованного  лица  на  обработку и использование
территориальным   органом   Пенсионного   фонда  Российской  Федерации  его
персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для
подготовки  им сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
страхователю/-территориальному органу- страховщика,
и представления их --------------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
назначающему и выплачивающему пособие, ___________________________________,
(полное наименование организации
___________________________________________________________________________
(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
физического лица либо наименование территориального органа страховщика)

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо либо
руководитель территориального органа страховщика
Директор              Носков                    В.Д. Носков
------------------- ---------------------- --------------------------------
(должность)  2           (подпись)                     (Ф.И.О.)

Место печати
страхователя либо
территориального органа
страховщика

Источник - "Отдел кадров коммерческой организации", 2011, № 9