Запрос в ФСС РФ на получение информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы

                                     В ____________________________________
(наименование территориального органа
Фонда социального страхования)
______________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. заявителя)  1
адрес: ______________________________,
телефон: _________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _____________

ЗАПРОС
на получение информации и документов

_______________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)

(далее - "заявитель"),  руководствуясь  п. 24,  пп. "а"  ("б",  "в")  п. 26
Административного регламента  предоставления Фондом социального страхования
Российской Федерации  государственной услуги  по назначению  обеспечения по
обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве
и профессиональных  заболеваний  в  виде  оплаты  дополнительных  расходов,
связанных  с  медицинской,   социальной  и  профессиональной  реабилитацией
застрахованного   при  наличии   прямых   последствий   страхового  случая,
утвержденного   Приказом   Минздравсоцразвития   Российской   Федерации  от
22.12.2011 N 1598н (далее - "Административный регламент"), "__"____________
____ г.  направил  в  Фонд  социального  страхования  Российской  Федерации
заявление  об оказании государственной услуги  по назначению обеспечения по
обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве
и  профессиональных  заболеваний  в виде  оплаты  дополнительных  расходов,
связанных  с  медицинской,   социальной  и  профессиональной  реабилитацией
застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая.
К заявлению заявителем были приложены следующие документы: ____________
______________________________________________________________________  2 .
Заявление _____________________________ от "__"___________ ____ г. было
(наименование заявителя)
зарегистрировано "__"___________ ____ г. __________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование территориального органа
Фонда социального страхования Российской Федерации)

с присвоением ему регистрационного номера _____________, что подтверждается
__________________________________________________________________________.
Вместе с тем __________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать ситуацию, послужившую основанием для составления жалобы)

Учитывая   вышеизложенное  и  руководствуясь  п.  97  Административного
регламента   предоставления   Фондом  социального  страхования   Российской
Федерации государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному
социальному   страхованию   от   несчастных   случаев   на  производстве  и
профессиональных  заболеваний   в  виде   оплаты  дополнительных  расходов,
связанных  с  медицинской,   социальной  и  профессиональной  реабилитацией
застрахованного   при  наличии   прямых   последствий   страхового  случая,
утвержденного   Приказом   Минздравсоцразвития   Российской   Федерации  от
22.12.2011 N 1598н,  прошу  предоставить необходимую информацию и документы
для обоснования и рассмотрения жалобы, а именно: __________________________
__________________________________________________________________________.
(указать запрашиваемые данные)

Приложения:
1. Копия заявления от "____"________________ ______ г. о предоставлении
государственной услуги.
2. Документы,   подтверждающие   подачу   (поступление)   заявления  от
"__"___________ ____ г. о предоставлении государственной услуги.
3. Документы,   подтверждающие   приложение  к  заявлению   необходимых
материалов.
4. Документы, подтверждающие регистрацию заявления от "__"_____________
____ г. о предоставлении государственной услуги.
5. Документы,  подтверждающие  ситуацию,   послужившую  основанием  для
составления жалобы.
6. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если
жалоба подписывается представителем заявителя).

"__"___________ ____ г.

Заявитель

_______________________
(подпись)