Шаблон запроса на изменение списка застрахованных лиц по добровольному медицинскому страхованию

Примерная форма

Шаблон запроса на изменение списка застрахованных лиц

_____________ просит внести изменения в список застрахованных по договору N ____ от __________:

---------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия¦Имя¦Отчество¦  Дата  ¦Страхователь¦Должность/¦Город¦Домашний¦Домашний¦Программа¦
¦п/п¦       ¦   ¦        ¦рождения¦            ¦член семьи¦     ¦  адрес ¦ телефон¦         ¦
+---+-------+---+--------+--------+------------+----------+-----+--------+--------+---------+
¦1. Исключить из списка застрахованных с ___________________ (дата)                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
¦   ¦       ¦   ¦        ¦        ¦            ¦          ¦     ¦        ¦        ¦         ¦
+---+-------+---+--------+--------+------------+----------+-----+--------+--------+---------+
¦   ¦       ¦   ¦        ¦        ¦            ¦          ¦     ¦        ¦        ¦         ¦
+---+-------+---+--------+--------+------------+----------+-----+--------+--------+---------+
¦2. Включить в список застрахованных с ___________________ (дата)                           ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
¦   ¦       ¦   ¦        ¦        ¦            ¦          ¦     ¦        ¦        ¦         ¦
+---+-------+---+--------+--------+------------+----------+-----+--------+--------+---------+
¦   ¦       ¦   ¦        ¦        ¦            ¦          ¦     ¦        ¦        ¦         ¦
+---+-------+---+--------+--------+------------+----------+-----+--------+--------+---------+
¦3. Исключить из списка застрахованных с ___________________ (дата) по Плану N ____:        ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
¦   ¦       ¦   ¦        ¦        ¦            ¦          ¦     ¦        ¦        ¦         ¦
+---+-------+---+--------+--------+------------+----------+-----+--------+--------+---------+
¦   ¦       ¦   ¦        ¦        ¦            ¦          ¦     ¦        ¦        ¦         ¦
+---+-------+---+--------+--------+------------+----------+-----+--------+--------+---------+
¦и одновременно включить в список застрахованных по этому же Плану:                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
¦   ¦       ¦   ¦        ¦        ¦            ¦          ¦     ¦        ¦        ¦         ¦
+---+-------+---+--------+--------+------------+----------+-----+--------+--------+---------+
¦   ¦       ¦   ¦        ¦        ¦            ¦          ¦     ¦        ¦        ¦         ¦
+---+-------+---+--------+--------+------------+----------+-----+--------+--------+---------+
¦4. Изменить с ___________________ (дата)                                                   ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
¦План N ______ на План N ______ для _______________ (Ф.И.О.), ______________ (дата рождения)¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
¦План N ______ на План N ______ для _______________ (Ф.И.О.), ______________ (дата рождения)¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
¦5. Изменить адрес проживания ___________ (Ф.И.О.), застрахованного(ой) по Плану N ______.  ¦
¦Новый адрес:                                                                               ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
¦6. Исправить Ф.И.О., дату рождения _______ (Ф.И.О.), застрахованного(ой) по Плану N _____  ¦
¦Правильно:                                                                                 ¦
---------------------------------------------------------------------------------------------

Страхователь

    Начальник отдела кадров/Менеджер по персоналу/Руководитель __________ Ф.И.О.

М.П.

Источник - "Кадровик. Кадровое делопроизводство", 2009, № 12