Межведомственный запрос о представлении документов и (или) информации, необходимых для предоставления государственной услуги

Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по тарифам государственной услуги по досудебному рассмотрению споров, связанных с установлением и применением цен (тарифов), регулируемых в соответствии с Федеральным законом "О естественных монополиях",

утвержденному приказом ФСТ России
от 4 июня 2012 г. N 372-д

---------------------------------------------------------------------------
¦БЛАНК ФСТ РОССИИ                                                         ¦
¦                                   ______________________________________¦
¦                                   (наименование государственного органа)¦
¦                                                                         ¦
¦"__" _______________ 20__ г.                                             ¦
¦ (дата направления запроса)                                              ¦
¦                                                                         ¦
¦                         МЕЖВЕДОМСТВЕННЫЙ ЗАПРОС                         ¦
¦             О ПРЕДСТАВЛЕНИИ ДОКУМЕНТОВ И (ИЛИ) ИНФОРМАЦИИ,              ¦
¦          НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ          ¦
¦                                                                         ¦
¦    В  целях  предоставления  государственной   услуги   по   досудебному¦
¦рассмотрению  споров,  связанных  с  установлением  и   применением   цен¦
¦(тарифов),  регулируемых  в  соответствии  с   Федеральным   законом   "О¦
¦естественных монополиях", на основании __________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________________,¦
¦   (указать положения нормативных правовых актов, которыми установлено   ¦
¦      представление документов и (или) информации, необходимых для       ¦
¦                 предоставления государственной услуги)                  ¦
¦просим представить в отношении __________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦   (указать полное наименование/Ф.И.О. лица, подающего заявление, его    ¦
¦      местонахождение (для юридического лица)/место жительства (для      ¦
¦   физического лица) либо иные сведения, необходимые для представления   ¦
¦                      документа и (или) информации)                      ¦
¦следующую информацию ____________________________________________________¦
¦________________________________________________________________________.¦
¦  (указать документы и (или) информацию, необходимые для предоставления  ¦
¦                         государственной услуги)                         ¦
¦                                                                         ¦
¦    Ответ на межведомственный запрос просим направить по ________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦  (указать адрес электронной почты Исполнителя, номер факса, по которым  ¦
¦                        надлежит направить ответ)                        ¦
¦в срок до ________________________________.                              ¦
¦          (указать срок ожидаемого ответа)                               ¦
¦                                                                         ¦
¦_____________________   _____________   _________________________________¦
¦     (должность)          (подпись)           (расшифровка подписи)      ¦
¦                                                                         ¦
¦_______________________________                                          ¦
¦(Ф.И.О., должность Исполнителя,                                          ¦
¦   номер служебного телефона)                                            ¦
---------------------------------------------------------------------------

Источник - Приказ ФСТ России от 04.06.2012 № 372-д