Запрос на предоставление информации, касающейся обработки персональных данных субъекта персональных данных

                                     ______________________________________
(наименование или Ф.И.О. оператора)

от ___________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных
данных)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
электронный адрес: ___________________

Запрос
на предоставление информации, касающейся обработки
персональных данных субъекта персональных данных

В период с "___"______________ _____ г. по "___"______________ _____ г.
обрабатывались   1   следующие  (вариант  дополнительно:  специальные   2 ;
биометрические  3 ) персональные данные  4 : ______________________________
___________________________________________________________________________
(перечень обрабатываемых персональных данных)

с целью ___________________________________________________________________
(цель обработки персональных данных)
в форме ___________________________________________________________________
(способы обработки персональных данных)
субъекта персональных данных - ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные, в т.ч. дата выдачи, выдавший орган)

оператором - _____________________________________________________________.
(наименование или Ф.И.О. оператора, ИНН, адрес)
Обработка проводилась в рамках ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
(номер, дата договора либо сведения, иным образом подтверждающие
факт обработки персональных данных оператором)

что подтверждается _______________________________________________________.
(сведения, подтверждающие участие субъекта персональных
данных в отношениях с оператором)
В связи с _____________________________________________________________
(обоснование причин)
и на основании  ч. ч. 3 и 7 ст. 14, ст. 18, ч. 1 ст. 20 Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" прошу предоставить следующую
информацию, касающуюся обработки указанных персональных данных: ___________
__________________________________________________________________________,
(существо запроса с учетом ч. 7 ст. 14 Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных")

в следующем порядке ____________________________ в срок до _______________.

"__"___________ ____ г.

Субъект персональных данных
___________________________
(подпись, Ф.И.О.)