Запись акта о смерти

Утверждены Приказом Минюста России от 28.03.2014 N 47

Наименование органа записи актов гражданского         Формат 210 x 148 (мм)
состояния

ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N ______

от "__" __________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)

1.

Фамилия

2.

Имя

3. Отчество

4.

Дата рождения

5.

Место рождения

6.

Пол

7. Гражданство

8.

Национальность

(вносится, если сведения о национальности

указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)

9.

Дата смерти

10.

Место смерти

11.

Причина смерти

Оборотная сторона

12.

Документ, подтверждающий факт смерти

13.

Последнее место жительства умершего

14.

Выдано свидетельство

серия _____ N _____

15.

Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя, наименование и юридический адрес организации, сделавших заявление о смерти

           V_________
(подпись)

16.

Иные сведения и служебные отметки

Печать органа
записи актов   Специалист                   _________ _____________________
гражданского                                (подпись) (расшифровка подписи)
состояния
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Источник - Приказ Минюста России от 28.03.2014 № 47