Запись акта о расторжении брака
Утверждены Приказом Минюста России от 28.03.2014 N 47
Наименование органа записи актов гражданского Формат 210 x 297 (мм) состояния ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N ________ от "__" __________________ ____ г. (первый, второй экземпляры)
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, РАСТОРГНУВШИХ БРАК ОН ОНА
1.
Фамилия
до расторжения брака
2.
Фамилия
после расторжения брака
3.
Имя
4.
Отчество
5.
Дата рождения
6.
Место рождения
7.
Гражданство
8.
Национальность *
9.
Образование *
10.
Первый или повторный брак *
11.
Количество общих детей,
не достигших совершеннолетия,
у лиц, расторгнувших брак *
12.
Дата прекращения брака
13.
Основание для государственной регистрации расторжения брака
14.
Дата составления и номер записи акта о заключении брака
15.
Место жительства
Оборотная сторона
ОН ОНА
16.
Документ, удостоверяющий личность
17.
Выдано свидетельство
серия __ N ____
серия __ N ____
18.
Иные сведения и служебные отметки
19.
Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей)
V___________ V__________ (подпись) (подпись) Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя (заявителей). Печать органа записи актов Специалист _________ _____________________ гражданского (подпись) (расшифровка подписи) состояния Руководитель органа записи актов гражданского состояния _________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:
Источник - Приказ Минюста России от 28.03.2014 № 47
