Запись акта о рождении

Утверждены Приказом Минюста России от 28.03.2014 N 47

Наименование органа записи актов гражданского         Формат 210 x 297 (мм)
состояния

ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N _______

от "__" __________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ

1.

Фамилия

2.

Имя

3.

Отчество

4.

Пол

5.

Дата рождения

6.

Место рождения

7.

Количество родившихся детей

8.

Живорожденный или мертворожденный

9.

Документ, подтверждающий факт рождения ребенка

10.

Основание восстановления записи акта о рождении

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ ОТЕЦ МАТЬ

11.

Фамилия

12.

Имя

13.

Отчество

14.

Дата рождения

15.

Место рождения

16.

Гражданство

17.

Национальность *

Оборотная сторона

ОТЕЦ МАТЬ

18.

Место жительства

19.

Сведения об отце указаны на основании

20.

Выдано свидетельство

серия _____ N _________

21.

Иные сведения и служебные отметки

22.

Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей), наименование и юридический адрес органа или организации, заявивших о рождении ребенка

V___________   V__________
(подпись)      (подпись)

Сведения, помеченные   знаком   (*),   вносятся   по    желанию   родителей
(родителя).

Печать органа
записи актов   Специалист                   _________ _____________________
гражданского                                (подпись) (расшифровка подписи)
состояния
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:

Источник - Приказ Минюста России от 28.03.2014 № 47