Запись акта о смерти. Вариант 2
Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709 (в ред. Постановления Правительства РФ от 02.02.2006 N 61)
Наименование ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N ______ органа записи актов от "__" _______________ ____ года гражданского состояния (первый, второй экземпляры) ------------------------------------------------------------------ ¦1. Фамилия ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦2. Имя ¦3. Отчество ¦ +-------------------------------------+--------------------------+ ¦4. Дата рождения "__" __________________ ____ года ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦5. Место рождения ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦6. Пол ¦7. Гражданство ¦ +-------------------------------------+--------------------------+ ¦8. Национальность ¦ ¦ (графа заполняется, если сведения о национальности ¦ ¦ указаны в документе, удостоверяющем личность умершего) ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦9. Дата смерти "__" __________________ ____ года ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦10. Место смерти ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦11. Причина смерти ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦12. Документ, подтверждающий факт смерти ¦ ¦ ¦ ¦ а) документ установленной формы о смерти N __¦ ¦ от "__" _______ ____ года ¦ ¦ ___________________________________________________________¦ ¦ (наименование медицинской организации или ¦ ¦ Ф.И.О. частнопрактикующего врача, выдавших документ) ¦ ¦ ¦ ¦ б) решение суда об установлении факта смерти или об объявлении¦ ¦ лица умершим (нужное подчеркнуть) ¦ ¦ ___________________________________________________________¦ ¦ (наименование суда) ¦ ¦ от "__" ______________ ____ года¦ ¦ ¦ ¦ в) документ о факте смерти лица, необоснованно¦ ¦ репрессированного ¦ ¦ ___________________________________________________________¦ ¦ (наименование органа, выдавшего документ) ¦ ¦ от "__" ______________ ____ года¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦12.1. Последнее место жительства ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦13. Фамилия, имя, отчество, место жительства ¦ ¦ заявителя либо наименование и юридический ¦ ¦ адрес организации, сделавших заявление ¦ ¦ о смерти ___________________¦ ¦ (подпись) ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦14. Выдано свидетельство серия _________________ N ___________¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦15. Иные сведения и служебные отметки ¦ ------------------------------------------------------------------ Печать Специалист ________________________________ органа записи (подпись) актов гражданского состояния Руководитель органа записи актов гражданского состояния _________________ (подпись)
Источник - Постановление Правительства РФ от 06.07.1998 № 709 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)
