Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)

Приложение N 13 к Порядку формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей

Форма

Бланк органа опеки
и попечительства

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства
гражданина  1 , о возможности гражданина быть усыновителем
или опекуном (попечителем)  2

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга _________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения: ______________, зарегистрированный по адресу: ______________
(с указанием
___________________________________________________________________________
почтового индекса)
Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии)  второго  супруга  (при  наличии
либо в случае обращения обоих супругов) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения: ______________, зарегистрированный по адресу: ______________
(с указанием
___________________________________________________________________________
почтового индекса)
Проживающий(щие) по адресу ________________________________________________
(с указанием почтового
___________________________________________________________________________
индекса)
Характеристика   семьи   (состав,    длительность    брака   (при   наличии
повторного  брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения
с   детьми,   взаимоотношения   между   членами   семьи,   наличие  близких
родственников  и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические
особенности   кандидата   в  усыновители,  опекуны  (попечители),  приемные
родители,  патронатные  воспитатели);  при усыновлении (удочерении) ребенка
одним  из  супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление
(удочерение),  при  установлении  опеки  (попечительства)  -  согласие всех
совершеннолетних  членов  семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего
возраста,  проживающих  совместно  с  гражданином, выразившим желание стать
опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность _______________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья  (общее  состояние  здоровья,  отсутствие
заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) _____________________
Материальное  положение  (имущество, размер  заработной  платы,  иные  виды
доходов,  соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным
в регионе) ________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью ___________________
___________________________________________________________________________
Пожелания  граждан  по  кандидатуре   ребенка  (детей)  (количество  детей,
пол,   возраст,   особенности   характера,  внешности,  согласие/несогласие
гражданина  принять  в  семью  ребенка,  имеющего  отклонения в развитии; в
случае  согласия  гражданина  принять  в  семью  такого  ребенка необходимо
указать наличие у гражданина условий для воспитания такого ребенка, а также
дать  оценку  соответствия  пожеланий  гражданина относительно количества и
возраста детей, которых он хочет принять в семью, его возможностям: _______
___________________________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности граждан(ина)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей))
быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)  3 :
___________________________________________________________________________
(в том числе: если количество детей, которых гражданин
___________________________________________________________________________
желает принять в семью, больше, чем позволяют его социально-бытовые
___________________________________________________________________________
условия, указывается количество детей, которых гражданин имеет возможность
___________________________________________________________________________
принять в семью, а также указывается рекомендуемый органом опеки
___________________________________________________________________________
и попечительства возраст ребенка (детей), который может быть передан
на воспитание в данную семью)

______________ ________________ ___________________________________________
должность        подпись         фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.

Источник - Приказ Минобрнауки России от 21.02.2014 № 136