Заключение о причинной связи увечья, заболевания военнослужащих органов Федеральной службы безопасности и пограничных войск

Приложение 11 к Инструкции о военно-врачебной экспертизе в органах федеральной службы безопасности и пограничных войсках (п. п. 134, 143, 145, 167, 168)

                           ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О ПРИЧИННОЙ СВЯЗИ УВЕЧЬЯ, ЗАБОЛЕВАНИЯ N ___

__________________________________________ от ____________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
__________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)

Диагноз ВВК ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания
__________________________________________________________________

Основание: протокол N __________ от ______________________ 200_ г.

Военная служба ___________________________________________________
__________________________________________________________________
(перечень документов, подтверждающих причинную связь)
__________________________________________________________________

Председатель ВВК ________________________              ___________
(инициал имени, фамилия)               (подпись)

Секретарь ВВК    ________________________              ___________
(инициал имени, фамилия)               (подпись)

"__" _______________ 20__ г.

Источник - Приказ ФСБ РФ от 29.06.2004 № 457 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)