Заключение о назначении пенсии по случаю потери кормильца в соответствии с Законом Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей"

Приложение N 5 к Инструкции об организации работы по пенсионному обеспечению в системе Министерства внутренних дел Российской Федерации

        УТВЕРЖДАЮ
__________________________
(должность, звание,
фамилия, имя, отчество)
"__" ________ 20__ г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ ПО СЛУЧАЮ
ПОТЕРИ КОРМИЛЬЦА В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОМ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ "О ПЕНСИОННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ
ЛИЦ, ПРОХОДИВШИХ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ, СЛУЖБУ В ОРГАНАХ
ВНУТРЕННИХ ДЕЛ, ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОТИВОПОЖАРНОЙ СЛУЖБЕ,
ОРГАНАХ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ
СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, УЧРЕЖДЕНИЯХ
И ОРГАНАХ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ
СИСТЕМЫ, И ИХ СЕМЕЙ"

Семье бывшего ____________________________________________________
(звание, фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
должность сотрудника (пенсионера), место службы)
Год рождения ________, умер "__" ____________ 20__ г., Приказ МВД,
ГУВД, УВД, в/ч ___________________________________________________
(чей приказ)
об исключении из списков личного состава N _______________________
от "__" __________ 20__ г.
Смерть с заболеванием, полученным в период прохождения службы.
Размер денежного довольствия, учитываемого при исчислении пенсии:
- должностной оклад                  ____________ руб.
- оклад по званию                    ____________ руб.
- процентная надбавка за выслугу лет ____________ руб.
- стоимость продовольственного пайка ____________ руб.
Всего: ____________ руб.
Повышения пенсии в соответствии с Законом:
Статья 38 __________________________________ руб.
Статья  45  пункты "а", "б", "в", "г", "д", "е", "ж", "з", "и"
(нужное подчеркнуть) __________ руб.

Члены семьи, которым назначается пенсия:

------------------------------------------------------------------
¦Степень¦Фамилия, имя,¦Число, месяц и¦   Отметки о прекращении   ¦
¦родства¦   отчество  ¦ год рождения ¦      выплаты пенсии       ¦
¦       ¦             ¦              +---------------------------+
¦       ¦             ¦              ¦    Дата    ¦   Причина    ¦
+-------+-------------+--------------+------------+--------------+
¦   1   ¦      2      ¦      3       ¦     4      ¦      5       ¦

Пенсия назначается с "__" ________ 20__ г. на основании статьи
__ Закона Российской  Федерации    "О  пенсионном обеспечении лиц,
проходивших  военную  службу,  службу  в  органах  внутренних дел,
Государственной  противопожарной  службе,  органах  по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях
и  органах  уголовно-исполнительной  системы, и их семей" на "___"
членов  семьи  в размере __% денежного довольствия в сумме _______
руб. в месяц.

Доля пенсии на 1 члена семьи ____ руб.
На кого выписан пенсионный лист (листы) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Старший специалист (специалист)
__________________________________________________________________
Начальник пенсионного органа
__________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.

СВЕДЕНИЯ
ОБ ИЗМЕНЕНИИ РАЗМЕРА ПЕНСИИ И ПРЕКРАЩЕНИИ
ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ

1. Пенсия ________________________________________________________
с "__" _____________ 20__ г. пересчитана _________________________
__________________________________________________________________
(указать, в соответствии с какой статьей закона)
__________________________________________________________________
и установлена в размере _____________ руб. в месяц.
2. Выплата пенсии прекращена _____________________________________
(указать причину)

Старший специалист (специалист)
__________________________________________________________________

Начальник пенсионного органа
__________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.

ОТМЕТКИ
О ВЫСЫЛКЕ В УЧРЕЖДЕНИЯ СБЕРБАНКА РОССИИ
РАЗРЕШЕНИЙ НА ВЫПЛАТУ ПЕНСИИ И ПОРУЧЕНИЙ
НА ЕДИНОВРЕМЕННУЮ ВЫПЛАТУ

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Дата  ¦N N раз-¦На срок ¦Сумма пенсии¦  В какое ¦  Подпись  ¦
¦п/п¦высыл-¦решений ¦        ¦в месяц (или¦учреждение¦сотрудника,¦
¦   ¦ки    ¦на вып- ¦        ¦ подлежащая ¦ Сбербанка¦выславшего ¦
¦   ¦      ¦лату    ¦        ¦ выплате по ¦  России  ¦ документы ¦
¦   ¦      ¦пенсии  ¦        ¦ поручению),¦  высланы ¦           ¦
¦   ¦      ¦или по- ¦        ¦    руб.    ¦ документы¦           ¦
¦   ¦      ¦ручений ¦        ¦            ¦          ¦           ¦
¦   ¦      ¦        +--------+            ¦          ¦           ¦
¦   ¦      ¦        ¦ с ¦ по ¦            ¦          ¦           ¦
+---+------+--------+---+----+------------+----------+-----------+
¦ 1 ¦   2  ¦   3    ¦ 4 ¦  5 ¦      6     ¦     7    ¦     8     ¦

ОТМЕТКИ
О ПРОВЕРКЕ ПРАВИЛЬНОСТИ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ
УЧРЕЖДЕНИЕМ СБЕРБАНКА

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦N N     ¦  За   ¦Подле- ¦Выпла- ¦Недоп-¦Переп- ¦N N и даты ¦Подпись ¦
¦п/п ¦разре-  ¦ какой ¦жало   ¦чено   ¦лачено¦лачено ¦сообщений  ¦сотруд- ¦
¦    ¦шений на¦период ¦выпла- ¦       ¦      ¦       ¦учрежде-   ¦ника,   ¦
¦    ¦выплату ¦       ¦те     ¦       ¦      ¦       ¦нию Сбер-  ¦произ-  ¦
¦    ¦пенсии, ¦       ¦       ¦       ¦      ¦       ¦банка      ¦водив-  ¦
¦    ¦поруче- ¦       ¦       ¦       ¦      ¦       ¦России о   ¦шего    ¦
¦    ¦ний и   ¦       ¦       ¦       ¦      ¦       ¦неправильно¦проверку¦
¦    ¦лицевых ¦       ¦       ¦       ¦      ¦       ¦выплаченных¦        ¦
¦    ¦счетов  ¦       ¦       ¦       ¦      ¦       ¦суммах     ¦        ¦
+----+--------+-------+-------+-------+------+-------+-----------+--------+
¦ 1  ¦   2    ¦   3   ¦   4   ¦   5   ¦  6   ¦   7   ¦     8     ¦   9    ¦

Источник - Приказ МВД России от 27.05.2005 № 418 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)