Выписка из реестра лицензий на осуществление деятельности

Приложение N 15 к Приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292 (в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

Форма

                           ВЫПИСКА N __________
из реестра лицензий на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________
(вид деятельности)

согласно реестру лицензий _________________________________________________
(вид деятельности)
юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю) _______________________
(наименование
___________________________________________________________________________
юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
ОГРН __________________________, ИНН ______________________________________
предоставлена лицензия N ________________________ в соответствии с приказом
_______________________________________ от ______________ N _______________
(наименование подразделения МЧС России)
адрес  места  нахождения  (включая адреса филиалов, представительств и иных
обособленных подразделений) _______________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
___________________________________________________________________________

перечень выполняемых работ, оказываемых услуг: ________________________
___________________________________________________________________________

в соответствии с _____________________________________________ лицензия
переоформлена, в связи с __________________________________________________
(основание)

в соответствии с _____________________ действие лицензии приостановлено
(основание)
на срок с "__" ____________________ г. по "__" _________________________ г.

в соответствии с _______________________ действие лицензии возобновлено
(основание)
на срок _________________

в соответствии с _____________ лицензия аннулирована (действие лицензии
(основание)
прекращено) с ____________________________
(указать дату)

дата последней проверки лицензиата ____________________________________

нарушения лицензионных требований _________________________________________
(дата и номер документа о привлечении
лицензиата к административной
ответственности)

_________________________  _______________  _______________________________
(должность)            (подпись)           (фамилия и инициалы)

М.П.

Источник - Приказ МЧС России от 28.05.2012 № 292 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)