Выписка из государственного реестра саморегулируемых организаций медиаторов (образец выписки, предоставляемой в электронном виде)

Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления Федеральной службой государственной регистрации, кадастра и картографии государственной услуги по предоставлению сведений из государственного реестра саморегулируемых организаций медиаторов

                                           Образец выписки, предоставляемой
в электронном виде

ВЫПИСКА
из государственного реестра саморегулируемых
организаций медиаторов

"__" ______________ 20__ г.

---------------------------------------------------------------------------
¦Полное наименование  некоммерческой¦                                     ¦
¦организации                        ¦                                     ¦
+-----------------------------------+-------------------------------------+
¦Официальное             сокращенное¦                                     ¦
¦наименование         некоммерческой¦                                     ¦
¦организации                        ¦                                     ¦
+-----------------------------------+-------------------------------------+
¦Место   нахождения   некоммерческой¦                                     ¦
¦организации                        ¦                                     ¦
+-----------------------------------+-------------------------------------+
¦Руководитель         некоммерческой¦                                     ¦
¦организации            (единоличный¦                                     ¦
¦исполнительный орган)              ¦                                     ¦
+-----------------------------------+-------------------------------------+
¦Дата    включения    сведений     о¦                                     ¦
¦некоммерческой    организации     в¦                                     ¦
¦государственный              реестр¦                                     ¦
¦саморегулируемых        организаций¦                                     ¦
¦медиаторов                         ¦                                     ¦
+-----------------------------------+-------------------------------------+
¦Номер некоммерческой организации  в¦                                     ¦
¦государственном             реестре¦                                     ¦
¦саморегулируемых        организаций¦                                     ¦
¦медиаторов                         ¦                                     ¦
------------------------------------+--------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦   Цифровая подпись уполномоченного   ¦                                  ¦
¦ должностного лица Федеральной службы ¦                                  ¦
¦государственной регистрации, кадастра ¦                                  ¦
¦            и картографии             ¦                                  ¦
---------------------------------------+-----------------------------------

Источник - Приказ Минэкономразвития РФ от 14.10.2011 № 567