Выписка из реестра обязательств банка перед вкладчиками
Приложение 3 к Указанию Банка России от 01.04.2004 N 1417-У "О форме реестра обязательств банка перед вкладчиками" (в ред. Указания ЦБ РФ от 26.11.2007 N 1927-У)
ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА ОБЯЗАТЕЛЬСТВ БАНКА ПЕРЕД ВКЛАДЧИКАМИ Сведения о банке Полное фирменное наименование банка ____________ Почтовый адрес _________________________________ Регистрационный номер __________________________ ------------------------------------------------------------------ ¦Номер ¦ Ф.И.О. ¦Адрес ре- ¦Код вида и ¦ ¦вклад- ¦ ¦гистрации,¦реквизиты ¦ ¦чика ¦ ¦для почто-¦документа, ¦ ¦по ре- ¦ ¦вых уве- ¦удостове- ¦ ¦естру ¦ ¦домлений, ¦ряющего ¦ ¦обяза- ¦ ¦телефон, ¦личность ¦ ¦тельств¦ ¦электрон- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ная почта ¦ ¦ +-------+---------------------------------+----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+---------------------------------+----------+------------ Сведения о подлежащих страхованию обязательствах банка перед вкладчиком ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦Номер ¦Дата доку-¦Порядковый ¦Номер ли- ¦Сумма в¦Сумма в ¦ ¦п/п¦доку- ¦мента, на ¦номер фили-¦цевого ¦валюте ¦рублях по ¦ ¦ ¦мента, ¦основании ¦ала, заклю-¦счета для ¦обяза- ¦курсу Бан-¦ ¦ ¦на ос- ¦которого ¦чившего до-¦учета обя-¦тельств¦ка России ¦ ¦ ¦новании¦принят ¦говор ¦зательств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦которо-¦вклад ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦го при-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нят ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вклад ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+----------+-----------+----------+-------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+----------+-----------+----------+-------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+----------+-----------+----------+-------+----------+ ¦ИТОГО обязательств (руб.) ¦ ¦ ------------------------------------------------------+----------- Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦Номер ¦Дата доку-¦Порядковый ¦Номер ли- ¦Сумма в¦Сумма в ¦ ¦п/п¦доку- ¦мента, на ¦номер фили-¦цевого ¦валюте ¦рублях по ¦ ¦ ¦мента, ¦основании ¦ала, заклю-¦счета для ¦требо- ¦курсу Бан-¦ ¦ ¦на ос- ¦которого ¦чившего до-¦учета ¦вания ¦ка России ¦ ¦ ¦новании¦возникло ¦говор ¦встречных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦которо-¦требование¦ ¦требований¦ ¦ ¦ ¦ ¦го воз-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦никло ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦требо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+----------+-----------+----------+-------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+----------+-----------+----------+-------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+----------+-----------+----------+-------+----------+ ¦ИТОГО встречных требований (руб.) ¦ ¦ ------------------------------------------------------+----------- Сумма обязательств по вкладам за вычетом суммы встречных требований к вкладчику (руб.) ______________ Сумма, подлежащая страховому возмещению Агентством по страхованию вкладов (руб.) _________________ Руководитель банка Агентство по страхованию вкладов 1 ___________ (_________) ____________________________________ Главный бухгалтер банка ___________ (_________) М.П. Дата составления выписки ___________ Дата подписания выписки 2 ____________
1 Агентство подписывает выписку в случае, если готовит ее самостоятельно.
2 Указывается дата наступления страхового случая или дата, определенная Банком России (территориальным учреждением Банка России).
Источник - Указание Банка России от 01.04.2004 № 1417-У (с изменениями и дополнениями на 2007 год)
Похожие документы
- Выписка из Реестра объектов собственности города Москвы в жилищной сфере. Форма № 3
- Выписка из Реестра объектов собственности города Москвы в жилищной сфере. Форма № 2
- Выписка из государственного реестра саморегулируемых организаций медиаторов (образец выписки, предоставляемой в электронном виде)
- Выписка из Реестра муниципального имущества Пушкинского муниципального района Московской области
- Выписка из реестра земельных участков Ступинского муниципального района Московской области
