Выписка из реестра лицензий. Вариант 3

Приложение к Приказу Рослесхоза от 15.02.2012 N 52

                             ВЫПИСКА N ______
из реестра лицензий

"__" ___________ 20__ г.

Согласно  реестру  лицензий  на   осуществление   деятельности  по  тушению
пожаров  в  населенных  пунктах,  на  производственных  объектах и объектах
инфраструктуры, по тушению лесных пожаров (в части тушения лесных пожаров)
---------------------------------------------------------------------------
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------
(наименование организации, в том числе фирменное наименование;
---------------------------------------------------------------------------
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------
наименование индивидуального предпринимателя, данные документа,
удостоверяющего его личность)
---------------------------------------------------------------------------
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------
(ИНН, адрес места нахождения)
представлена(ы) лицензия(и) N ___ от "__" _______ 20__ г.,
N ___ от "__" _______ 20__ г.

---------------
в соответствии с приказом(ами) ¦             ¦ от ________ 20__ г. N ______
---------------
(наименование
лицензирующего
органа)
-----------------------------------------
Адреса мест осуществления         ¦                                       ¦
лицензируемого вида деятельности: ¦                                       ¦
-----------------------------------------
----------------------
В соответствии с ¦                    ¦ действие лицензии приостановлено на
----------------------
(основание)
срок с "__" ________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.
---------------------
В соответствии с ¦                   ¦ действие  лицензии  возобновлено  на
---------------------
(основание)
срок ______________.
---------------------
В соответствии с ¦                   ¦ лицензия   аннулирована    (действие
---------------------
(основание)
лицензии прекращено) с "__" ___________ 20__ г.

______________________________________ ___________ ________________________
(наименование должности руководителя   (подпись,   (фамилия, имя, отчество
или иного должностного лица        печать)    руководителя или иного
лицензирующего органа)                         должностного лица
лицензирующего органа)

Источник - Приказ Рослесхоза от 15.02.2012 № 52