Выписка из реестра лицензий на осуществление лицензируемого вида деятельности
Приложение N 19
Утверждено
Приказом ФНС России
от 23.05.2012 N ММВ-7-2/348@
Выписка из реестра лицензий --------------------------------------------------------------------------- ¦1. ¦Наименование лицензирующего¦ ¦ ¦ ¦органа ¦ ¦ +----+--------------------------------+-----------------------------------+ ¦2. ¦Полное и (в случае, если¦ ¦ ¦ ¦имеется) сокращенное¦ ¦ ¦ ¦наименование, в том числе¦ ¦ ¦ ¦фирменное наименование, и¦ ¦ ¦ ¦организационно-правовая форма¦ ¦ ¦ ¦юридического лица, адрес его¦ ¦ ¦ ¦места нахождения, адреса мест¦ ¦ ¦ ¦осуществления лицензируемого¦ ¦ ¦ ¦вида деятельности,¦ ¦ ¦ ¦государственный регистрационный¦ ¦ ¦ ¦номер записи о создании¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ +----+--------------------------------+-----------------------------------+ ¦3. ¦Фамилия, имя и отчество 1 ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя, наименование и¦ ¦ ¦ ¦реквизиты документа,¦ ¦ ¦ ¦удостоверяющего его личность,¦ ¦ ¦ ¦адрес его места жительства,¦ ¦ ¦ ¦адреса мест осуществления¦ ¦ ¦ ¦лицензируемого вида¦ ¦ ¦ ¦деятельности, государственный¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер записи о¦ ¦ ¦ ¦государственной регистрации¦ ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ +----+--------------------------------+-----------------------------------+ ¦4. ¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ +----+--------------------------------+-----------------------------------+ ¦5. ¦Лицензируемый вид деятельности,¦ ¦ ¦ ¦с указанием выполняемых работ,¦ ¦ ¦ ¦оказываемых услуг, составляющих¦ ¦ ¦ ¦лицензируемый вид деятельности ¦ ¦ +----+--------------------------------+-----------------------------------+ ¦6. ¦Номер и дата регистрации¦ ¦ ¦ ¦лицензии ¦ ¦ +----+--------------------------------+-----------------------------------+ ¦7. ¦Номер и дата приказа¦ ¦ ¦ ¦лицензирующего органа о¦ ¦ ¦ ¦предоставлении лицензии ¦ ¦ +----+--------------------------------+-----------------------------------+ ¦8. ¦Даты внесения в реестр лицензий¦ ¦ ¦ ¦сведений о лицензиате ¦ ¦ +----+--------------------------------+-----------------------------------+ ¦9. ¦Номер и дата выдачи дубликата¦ ¦ ¦ ¦лицензии (в случае его выдачи) ¦ ¦ +----+--------------------------------+-----------------------------------+ ¦10. ¦Основание и дата прекращения¦ ¦ ¦ ¦действия лицензии ¦ ¦ +----+--------------------------------+-----------------------------------+ ¦11. ¦Основания и даты проведения¦ ¦ ¦ ¦проверок лицензиата и реквизиты¦ ¦ ¦ ¦актов, составленных по¦ ¦ ¦ ¦результатам проведенных¦ ¦ ¦ ¦проверок ¦ ¦ +----+--------------------------------+-----------------------------------+ ¦12. ¦Даты и реквизиты выданных¦ ¦ ¦ ¦постановлений о назначении¦ ¦ ¦ ¦административных наказаний в¦ ¦ ¦ ¦виде административного¦ ¦ ¦ ¦приостановления деятельности¦ ¦ ¦ ¦лицензиата ¦ ¦ +----+--------------------------------+-----------------------------------+ ¦13. ¦Основания, даты вынесения¦ ¦ ¦ ¦решений лицензирующего органа о¦ ¦ ¦ ¦приостановлении, о¦ ¦ ¦ ¦возобновлении действия лицензии¦ ¦ ¦ ¦и реквизиты таких решений ¦ ¦ +----+--------------------------------+-----------------------------------+ ¦14. ¦Основания, даты вынесения¦ ¦ ¦ ¦решений суда об аннулировании¦ ¦ ¦ ¦лицензии и реквизиты таких¦ ¦ ¦ ¦решений ¦ ¦ -----+--------------------------------+------------------------------------ ____________________________ ____________ _________________________________ (должность, классный чин) (подпись) (фамилия, И.О. 1 )
1 Отчество при наличии.
Источник - Приказ ФНС России от 23.05.2012 № ММВ-7-2/348@
Похожие документы
- Выписка из реестра поступления письменных обращений избирателей, изъявивших желание принять участие в голосовании по почте
- Выписка из Реестра патентных поверенных Российской Федерации
- Выписка из реестра филиалов и представительств международных организаций и иностранных некоммерческих неправительственных организаций
- Выписка из реестра дисквалифицированных лиц. Вариант 2
- Выписка из реестра лицензий на осуществление деятельности на рынке ценных бумаг (рекомендуемый образец)
