Выписка из реестра лицензий, выданных на деятельность по сбору, использованию, обезвреживанию и размещению отходов I - IV класса опасности

Приложение N 11 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере природопользования от 30.11.2011 N 885

                                  ВЫПИСКА
из реестра лицензий, выданных на деятельность по сбору,
использованию, обезвреживанию и размещению отходов
I - IV класса опасности

---------------------------------------------------------------------------
¦Полное и (в случае, если имеется) сокращенное         ¦                  ¦
¦наименование, в том числе фирменное наименование, и   ¦                  ¦
¦организационно-правовая форма юридического            ¦                  ¦
¦лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество ¦                  ¦
¦индивидуального предпринимателя                       ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦Место нахождения/Место жительства                     ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦Государственный регистрационный номер записи о        ¦                  ¦
¦создании юридического лица                            ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦Идентификационный номер налогоплательщика             ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦Место осуществления лицензируемого вида деятельности  ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦Виды работ в составе лицензируемого вида деятельности ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦Наименование лицензирующего органа, предоставившего   ¦                  ¦
¦лицензию                                              ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий    ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦Номер лицензии                                        ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦Дата принятия решения о предоставлении лицензии       ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦Срок действия лицензии                                ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦Сведения о переоформлении лицензии                    ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦Основания и срок приостановления и возобновления      ¦                  ¦
¦действия лицензии                                     ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦Основания и дата аннулирования лицензии               ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦Основание и дата прекращения действия лицензии        ¦                  ¦
-------------------------------------------------------+-------------------

_______________________  _________________________  _______________________
(должность                (подпись                   (Ф.И.О.
уполномоченного лица)     уполномоченного лица)     уполномоченного лица)

Источник - Приказ Росприроднадзора от 30.11.2011 № 885