Ведомость выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение N 3 к Порядку и условиям оформления и выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами

по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС;
инвалидам вследствие
чернобыльской катастрофы

                                              УТВЕРЖДАЮ:
_______________________________
(Ф.И.О., должность)
_______________________________
(подпись)
МП
"__" ________________ 20__ г.

ВЕДОМОСТЬ
выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим
лучевую болезнь или другие заболевания, связанные
с радиационным воздействием вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие
чернобыльской катастрофы

-----------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия,¦  Место   ¦   Реквизиты   ¦  Реквизиты  ¦   Серия и   ¦ Личная ¦Примечание¦
¦п/п¦  имя,  ¦жительства¦  документа,   ¦ документов, ¦    номер    ¦подпись,¦    2     ¦
¦   ¦отчество¦          ¦удостоверяющего¦на основании ¦удостоверения¦дата  1 ¦          ¦
¦   ¦        ¦          ¦   личность    ¦   которых   ¦             ¦        ¦          ¦
¦   ¦        ¦          ¦               ¦ происходит  ¦             ¦        ¦          ¦
¦   ¦        ¦          ¦               ¦   выдача    ¦             ¦        ¦          ¦
¦   ¦        ¦          ¦               ¦удостоверения¦             ¦        ¦          ¦
+---+--------+----------+---------------+-------------+-------------+--------+----------+
¦ 1 ¦   2    ¦    3     ¦       4       ¦      5      ¦      6      ¦   7    ¦     8    ¦
----+--------+----------+---------------+-------------+-------------+--------+-----------

_______________________________________  ___________  ____________
(Должность лица, ответственного        (подпись)     (Ф.И.О.)
за оформление и выдачу удостоверений)

------------------------------------

¹ При получении удостоверения другим лицом (представителем гражданина или законным представителем) расписывается лицо, получившее оформленное удостоверение, и указываются паспортные данные этого лица, а также реквизиты доверенности на получение удостоверения, оформленной в установленном порядке.

² При выдаче дубликата указывается наличие соответствующей справки органов внутренних дел или акта о списании испорченного удостоверения.

Источник - Приказ МЧС России № 728, Минздравсоцразвития России № 832, Минфина России от 08.12.2006 № 166н (с изменениями и дополнениями на 2012 год)