Ведомость выдачи удостоверений участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 4 к Порядку и условиям оформления и выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                                    УТВЕРЖДАЮ
___________________
(Ф.И.О., должность)
___________________
(подпись)
МП

"__" _________ 20__ г.

ВЕДОМОСТЬ
выдачи удостоверений участника ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

------------------------------------------------------------------
¦N N¦Фамилия,¦Место  ¦Пас-   ¦Реквизиты   ¦Серия и¦Личная¦Приме- ¦
¦п/п¦  имя,  ¦житель-¦портные¦документов, ¦номер  ¦под-  ¦чание  ¦
¦   ¦отчество¦ства   ¦рекви- ¦на основа-  ¦удосто-¦пись, ¦       ¦
¦   ¦        ¦       ¦зиты   ¦нии которых ¦верения¦дата  ¦       ¦
¦   ¦        ¦       ¦       ¦происходит  ¦       ¦      ¦       ¦
¦   ¦        ¦       ¦       ¦выдача удос-¦       ¦      ¦       ¦
¦   ¦        ¦       ¦       ¦товерения   ¦       ¦      ¦       ¦
+---+--------+-------+-------+------------+-------+------+-------+
¦ 1 ¦    2   ¦   3   ¦   4   ¦     5      ¦   6   ¦   7  ¦   8   ¦
----+--------+-------+-------+------------+-------+------+--------

Источник - Приказ МЧС России № 727, Минздравсоцразвития России № 831, Минфина России № 165н от 08.12.2006 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)