Уведомление страховщиком органа транспортного контроля и надзора о расторжении (или: досрочном прекращении) договора обязательного страхования

                                     ______________________________________
(наименование органа транспортного
контроля и надзора)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование страховщика)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Уведомление
о расторжении (или: досрочном прекращении)
договора обязательного страхования

_______________________________, руководствуясь ч. 4 ст. 9 Федерального
(наименование страховщика)
закона  от 14.06.2012 N  67-ФЗ  "Об  обязательном  страховании  гражданской
ответственности  перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу
пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках
пассажиров   метрополитеном",  уведомляет  о  расторжении  (или:  досрочном
прекращении) Договора обязательного страхования ответственности перевозчика
от "__"___________ ____ г. N _____ с ______________________________________
(наименование перевозчика)
в связи с ____________________________________________ по соглашению сторон
от "__"___________ ____ г. N _____ с "__"___________ ____ г.

Приложения:
1. Копия  Договора обязательного страхования от "__"___________ ____ г.
N _____.
2. Копия  соглашения  от "__"___________ ____ г. N _____ о  расторжении
Договора обязательного страхования от "__"___________ ____ г. N _____.
3. Доверенность  представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если
запрос подписывается представителем заявителя).

"__"___________ ____ г.

_______________/_______________
(подпись)