Уведомление страхователем страховщика о поступивших требованиях (исковых требованиях) о возмещении вреда, причиненного аварией на опасном объекте

                 Страховщику ______________________________________________

от _______________________________________________________
(полное наименование или Ф.И.О. предпринимателя)

адрес места нахождения (жительства): _____________________
телефон: _________, факс: ________, эл. адрес: ___________

Уведомление
о поступивших требованиях (исковых требованиях)
о возмещении вреда, причиненного аварией
на опасном объекте  1

__________________________________ является владельцем опасного объекта
(указать страхователя)
_____________________________.
(наименование, адрес объекта)
"___"________ ___ г. между___________________________________________ и
(указать страхователя)
______________________________ был заключен договор страхования гражданской
(указать страховщика)
ответственности N __ на срок до __________________________.
"___"________  ___  г. на указанном объекте произошла авария, в связи с
чем потерпевшему _______________________________________ был причинен ущерб
(наименование или Ф.И.О., адрес
потерпевшего)
___________________________________.
(указать, какой ущерб был причинен)
На основании п. 3 ст. 11 Федерального закона от 27.07.2010 N 225-ФЗ "Об
обязательном  страховании  гражданской  ответственности  владельца опасного
объекта  за  причинение  вреда  в  результате  аварии  на  опасном объекте"
уведомляю(ем)  о  том,  что  "___"________  ___  г. со стороны потерпевшего
_____________________________________________ поступило требование (исковое
(наименование или Ф.И.О., адрес потерпевшего)
требование)  о  возмещении  вреда  в сумме ___________ (__________________)
рублей  2 .
Вариант: Направляю(-ем) копии документов:
1. _____________________ от "___"________ ___ г. N ______.
2. _____________________ от "___"________ ___ г. N ______.

Приложение:
1.  Документы,  подтверждающие  полномочия  лица, действующего от имени
страхователя.
2. Копии требования потерпевшего и приложенных к нему документов.
3. Копии иных документов, направляемых страховщику.

___________________
(подпись)
М.П.
"___"_________ ____г.

Источник - Кабанов О.М.