Уведомление страховщиком потерпевшего об отказе в страховой выплате по ОСАГО

                                     ______________________________________
(Ф.И.О. или наименование потерпевшего)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование страховщика)
адрес _______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес эл. почты: _____________________

Уведомление
об отказе в страховой выплате по ОСАГО

_________________________________________________, рассмотрев заявление
(наименование страховщика)
________________________________________________ от "__"___________ ____ г.
(Ф.И.О. или наименование потерпевшего)
N _____ о страховой выплате, ______________________________, руководствуясь
п. 2  ст. 13,  п. 6  ст. 12  Федерального  закона  от  25.04.2002  N  40-ФЗ
"Об  обязательном   страховании   гражданской   ответственности  владельцев
транспортных средств",  уведомляет об отказе в страховой выплате по ОСАГО в
связи с __________________________________________________________________.

"__"___________ ____ г.

____________________________   _______________   ______________________
(уполномоченное лицо)         (подпись)             (Ф.И.О.)
М.П.