Уведомление плательщика страховых взносов по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством об открытии (закрытии) банковского счета (образец заполнения)

                                             Филиал N 34 ГУ Московского
В территориальный орган Фонда                регионального отделения ФСС РФ
социального страхования Российской Федерации ------------------------------
(наименование территориального
органа ФСС РФ по месту
регистрации страхователя)

117279, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 93А
почтовый адрес ------------------------------------------------------------

Уведомление
плательщика страховых взносов по обязательному социальному
страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи
с материнством об открытии (закрытии) банковского счета

(направляется не позднее 7 дней со дня открытия/закрытия счета)

Общество с ограниченной ответственностью "Альфа"
Плательщик ----------------------------------------------------------------
(полное наименование организации/ФИО индивидуального
предпринимателя)

7728916548   772801001       45293566000
ИНН ---------- / --------- ОКАТО ----------- Регистрационный номер -------
(ИНН\код причины постановки на учет)

7734123456
----------

открытии
Сообщает об -------------------- (закрытии) банковского счета:
(нужное подчеркнуть)

Закрытое акционерное общество "КредитБанк"
Банк ----------------------------------------------------------------------
(полное наименование банка)

7702000490                770201001                1057712345679
ИНН --------------------- КПП ------------------- ОГРН --------------------

044525219                          40702811930182401165
БИК ---------------------- Номер счета -----------------------

Иванов Иван
Директор         Иванович         Иванов
Руководитель организации ------------------- -------------- ---------------
(должность)         (ФИО)         (подпись)

25    января     13
Дата открытия (закрытия) счета "--" ---------- 20-- г.

ФИО индивидуального предпринимателя _____________________ \ _______________
(подпись)
30      января      13
"--" ------------- 20-- г.
М.П.