Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности

Приложение N 10 к Приказу Росздравнадзора от "__" ________ 20__ г. N ___ (в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)

            Герб                          -                              -¬
России                         ¦                               ¦
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности, в связи с получением сведений
от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего
государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения
в соответствующий единый государственный реестр записи
о прекращении юридическим лицом деятельности

В  соответствии  со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О    лицензировании    отдельных   видов   деятельности",   постановлением
Правительства   Российской  Федерации  от  22  декабря  2011 г. N  1081  "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской  Федерации  от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной   службе  по  надзору   в   сфере   здравоохранения",  приказом
Росздравнадзора  от  "__"  ______________  20__  г.  N ____________________
прекратить   с "__" ________________ 20__ г.   действие   лицензии   на
осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________
дата регистрации лицензии ________________________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места  прекращения  осуществления  фармацевтической  деятельности,
выполняемых   работ,   оказываемых   услуг  лицензиатом  при  осуществлении
фармацевтической  деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения: __________________________________________________

Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________
(подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Источник - Приказ Росздравнадзора от 15.02.2012 № 547-Пр/12 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)