Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

Приложение N 8 к Приказу Росздравнадзора от "__" ________ 20__ г. N ___ (в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)

            Герб                          -                              -¬
России                         ¦                               ¦
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

Уведомление
о прекращении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
по заявлению лицензиата

В  соответствии  со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О    лицензировании    отдельных   видов   деятельности",   постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  22  декабря  2011  г.  N  1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской  Федерации  от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной  службе   по   надзору   в   сфере  здравоохранения",  приказом
Росздравнадзора  от  "__"  ___________  20__  г.  N ________ и на основании
заявления лицензиата от "__" ____________ 20__ г. регистрационный N _______
прекратить      с     "__" ______________ 20__ г.     действие     лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности N __________________________
дата регистрации лицензии ________________________________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а)  места  прекращения  осуществления  фармацевтической деятельности,
выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,  составляющих  фармацевтическую
деятельность  в  сфере  обращения  лекарственных  средств  для медицинского
применения
___________________________________________________________________________

Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________
(подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Источник - Приказ Росздравнадзора от 15.02.2012 № 547-Пр/12 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)