Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии

Приложение N 9 к Приказу Росздравнадзора от "__" ________ 20__ г. N ___ (в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)

            Герб                          -                              -¬
России                         ¦                               ¦
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности по решению суда
об аннулировании лицензии

В  соответствии со ст. 20  Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О   лицензировании   отдельных   видов   деятельности",     постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  22  декабря  2011  г.  N  1081 "О
лицензировании      фармацевтической      деятельности",     постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения",
приказом Росздравнадзора от "__" _____________ 20__ г. N  _________________
и   на    основании    вступившего    в    законную   силу   решения   суда
об  аннулировании  лицензии  от  "__"  ___________ 20__ г. N ______________
прекратить   с   "__" ______________ 20__ г.   действие   лицензии   на
осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________
дата регистрации лицензии ________________________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а)  места  прекращения  осуществления  фармацевтической деятельности,
выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,  составляющих  фармацевтическую
деятельность  в  сфере  обращения  лекарственных  средств  для медицинского
применения:
___________________________________________________________________________

Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________
(подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Источник - Приказ Росздравнадзора от 15.02.2012 № 547-Пр/12 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)