Учетная карточка

Приложение N 6
к Инструкции (п. 19)
по организации и проведению профессионального
психологического отбора в органах
федеральной службы безопасности

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА

Формат 150 x 210

---------------------------------------------------------------------------
¦                                              Для служебного пользования ¦
¦                                                         (по заполнении) ¦
¦                                                                         ¦
¦                            Учетная карточка                             ¦
¦                                                                         ¦
¦N __________________                         ___________________________ ¦
¦  (Номер протокола)                               (Дата регистрации)     ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦1. Фамилия, имя,       ¦_________________________________________________¦
¦отчество (вписать)     ¦                                                 ¦
+-----------------------+-------------------------------------------------+
¦2. Пол                 ¦---------                                        ¦
¦(нужное обвести)       ¦¦ м ¦ ж ¦                                        ¦
¦                       ¦----+----                                        ¦
+-----------------------+-------------------------------------------------+
¦3. Дата рождения       ¦-------------------------                        ¦
¦(вписать - дд мм гг)   ¦¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦                        ¦
¦                       ¦----+---+---+---+---+----                        ¦
+-----------------------+-------------------------------------------------+
¦4. Кем направлен (код  ¦-------------                                    ¦
¦подразделения)         ¦¦   ¦   ¦   ¦                                    ¦
¦                       ¦----+---+----                                    ¦
+-----------------------+-------------------------------------------------+
¦5. Группа учета        ¦---------                                        ¦
¦                       ¦¦   ¦   ¦                                        ¦
¦                       ¦----+----                                        ¦
+-----------------------+-------------------------------------------------+
¦6. Цель (цели)         ¦-------------   -------------   -------------    ¦
¦освидетельствования    ¦¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦
¦                       ¦----+---+----   ----+---+----   ----+---+----    ¦
+-----------------------+-------------------------------------------------+
¦7. Заключение (нужное  ¦-------------   -------------   -------------    ¦
¦обвести)               ¦¦Р1¦Р ¦РУ¦НР¦   ¦Р1¦Р ¦РУ¦НР¦   ¦Р1¦Р ¦РУ¦НР¦    ¦
¦                       ¦---+--+--+---   ---+--+--+---   ---+--+--+---    ¦
+-----------------------+-------------------------------------------------+
¦8. Дата предыдущего    ¦-------------------------                        ¦
¦освидетельствования    ¦¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦                        ¦
¦(дд мм гг)             ¦----+---+---+---+---+----                        ¦
+-----------------------+-------------------------------------------------+
¦9. Дата окончания      ¦-------------------------                        ¦
¦освидетельствования    ¦¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦                        ¦
¦(дд мм гг)             ¦----+---+---+---+---+----                        ¦
+-----------------------+-------------------------------------------------+
¦10. Освидетельствование¦                                                 ¦
¦проводил (вписать      ¦                                                 ¦
¦фамилию, инициалы)     ¦_________________________                        ¦
+-----------------------+-------------------------------------------------+
¦11. ОИП проводил       ¦                                                 ¦
¦(вписать фамилию,      ¦                                                 ¦
¦инициалы)              ¦_________________________                        ¦
+-----------------------+-------------------------------------------------+
¦                                  Карточку заполнил ____________________ ¦
¦                                                          (подпись,      ¦
¦                                                    расшифровка подписи) ¦
---------------------------------------------------------------------------

Источник - Приказ ФСБ России от 13.04.2011 № 151 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)