Требование (заявление) родителей (или иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет (или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет) о госпитализации несовершеннолетнего в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях

                                     ______________________________________
(наименование медицинской организации)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. родителей (или: иного
законного представителя))
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Требование (заявление)
о госпитализации несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет
(или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет)
в медицинскую организацию, оказывающую
психиатрическую помощь в стационарных условиях

Мы, _____________________________________________, _____ года рождения,
паспорт серии _____ номер __________, выдан _______________________________
"__"___________ ____ г., и _______________________________________________,
_____ года рождения, паспорт серии _____ номер __________, выдан __________
______________________________ "__"___________ ____ г., являемся родителями
несовершеннолетнего __________________________________ _____ года рождения,
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
что подтверждается _______________________________________________________.
В связи с _______________________________________ в порядке ч. 4 ст. 28
Закона  Российской  Федерации  от  02.07.1992  N 3185-1  "О психиатрической
помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" просьба  госпитализировать
несовершеннолетнего _______________________________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
в   медицинскую   организацию,   оказывающую   психиатрическую   помощь   в
стационарных условиях.

Приложения:
1. Документы,  подтверждающие  статус  заявителей  как родителей  (или:
законного представителя).
2. Документы, подтверждающие необходимость в помещении в стационар.

"__"___________ ____ г.

_______________________
(подпись)

_______________________
(подпись)