Требование (претензия) пациента о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с отказом в обслуживании в медицинском учреждении по причине отсутствия регистрации по месту жительства (пребывания)
______________________________________
(наименование медицинской организации)
адрес: _______________________________
от ___________________________________
(Ф.И.О. пациента)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес эл. почты: _____________________
Требование (претензия) о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с отказом в обслуживании в медицинском учреждении по причине отсутствия регистрации по месту жительства (пребывания)
"___"__________ ____ г. ___________________________________ обратился в (Ф.И.О. пациента) ___________________________________________ за оказанием медицинской помощи (наименование медицинской организации) в связи с ________________________________________________________________. Вместе с тем ___________________________________________________ в лице (наименование медицинской организации) _______________________________________ отказал__ _________________________ (должность, Ф.И.О.) (Ф.И.О. пациента) в обслуживании по причине отсутствия регистрации по месту жительства (пребывания). В результате такого отказа ___________________________________________ (наименование медицинской организации) в обслуживании ______________________________ причинен вред здоровью в виде (Ф.И.О. пациента) _____________________, что подтверждается ________________________________.
Размер вреда, причиненного здоровью, составляет _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи, в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
За нарушение указанных требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
По общим основаниям вред, причиненный личности гражданина, согласно ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
В соответствии с ч. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
Кроме того, по вине ___________________________________________________ (наименование медицинской организации) ___________________________ пришлось пережить ____________________________, (Ф.И.О. пациента) что повлекло физические и нравственные страдания, чем ему был причинен моральный вред, который ___________________________ оценивает в сумму _____ (Ф.И.О. пациента) (__________) рублей. На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 1 ст. 1064, п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", просьба в срок до "___"___________ ____ г. возместить причиненный здоровью ______________________________ вред в форме (Ф.И.О. пациента) ___________________________ в размере _____ (__________) рублей и моральный вред в размере _____ (__________) рублей в связи с отказом в обслуживании в медицинском учреждении по причине отсутствия регистрации по месту жительства (пребывания) в следующем порядке: _____________________________.
Приложения:
1. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью и его размер.
2. Документы, подтверждающие отказ в обслуживании в медицинском учреждении по причине отсутствия регистрации по месту жительства (пребывания).
3. Документы, подтверждающие стоимость оказанных медицинских услуг и медикаментов.
4. Документы, подтверждающие размер утраченного заработка.
5. Документы, подтверждающие причинение морального вреда.
6. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N _____ (если требование подписывается представителем заявителя).
7. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.
"___"__________ ____ г. _______________________ (подпись)
![, заглавная страница](documents/i/47006_.gif)
- Требование (претензия) залогодержателя о досрочном исполнении обеспеченного ипотекой обязательства в связи с неисполнением залогодателем обязанности по предупреждению залогодержателя обо всех известных ему к моменту государственной регистрации договора правах третьих лиц на предмет ипотеки
- Лист регистрации изменений к плану ликвидации аварий шахты
- Лист регистрации участников публичных слушаний в городском поселении Нахабино Московской области
- Лист регистрации участников общего собрания (приложение к протоколу общего собрания собственников помещений многоквартирного дома по вопросу принятия решения о формировании земельного участка, на котором расположен многоквартирный дом) (примерная форма)
- Лист регистрации участников очередного/внеочередного общего собрания участников общества с ограниченной ответственностью