Требование (претензия) о взыскании недополученной суммы страховой выплаты с причинителя вреда

                                     ______________________________________
(Ф.И.О. причинителя вреда)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование или Ф.И.О.
выгодоприобретателя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Требование (претензия)
о возмещении вреда, причиненного источником повышенной опасности,
в размере, превышающем выплаченную страховщиком страховую сумму
по договору обязательного страхования

По  договору  обязательного  страхования  от "___"___________  ____  г.
N _______, полис от "___"_________ ____ г. N ______, страхователем является
___________________________________________________________, страховщиком -
(Ф.И.О. или наименование страхователя)
__________________________________.
(наименование страховщика)
__________________________________________________ является потерпевшим
(наименование или Ф.И.О. выгодоприобретателя)
(или:   иждивенцем   потерпевшего)   в   результате   дорожно-транспортного
происшествия, произошедшего "___"__________ ____ г. в ____ часов ____ минут
по адресу: _____________________________________________________ с участием
__________________________________________________________________________,
(марки, модели, государственные регистрационные номера транспортных
средств, Ф.И.О. водителей, наименования страховых компаний, серии,
номера страховых полисов)

что подтверждается _______________________________________________________.
В результате данного дорожно-транспортного происшествия _______________
(Ф.И.О. потерпевшего)
был причинен вред в форме ________________________________________________,
а именно: ___________________________, в размере _____ (__________) рублей,
что подтверждается _______________________________________________________.
Причинителем вреда признан ___________________________________________,
(Ф.И.О. причинителя вреда)
что подтверждается _______________________________________________________.
"___"_________ ____ г. ________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. выгодоприобретателя)
_______________________________ была осуществлена предусмотренная договором
(наименование страховщика)
обязательного страхования от "___"____________ ____ г. N ________ страховая
выплата в полном размере, а именно ______ (___________) рублей, в следующем
порядке: ______________________________________________, что подтверждается
__________________________________________________________________________.
Размер осуществленной _______________________________ страховой выплаты
(наименование страховщика)
на  ______ (___________)  рублей  меньше  размера  фактически  причиненного
___________________________ в результате дорожно-транспортного происшествия
(Ф.И.О. причинителя вреда)
вреда.
Согласно  п. 3  ст.  1079  Гражданского  кодекса  Российской  Федерации
юридические  лица  и  граждане,  деятельность  которых связана с повышенной
опасностью  для окружающих (использование транспортных средств, механизмов,
электрической  энергии  высокого  напряжения,  атомной  энергии, взрывчатых
веществ,  сильнодействующих ядов и т.п.; осуществление строительной и иной,
связанной  с  нею деятельности и др.), обязаны возместить вред, причиненный
источником   повышенной   опасности,  если  не  докажут,  что  вред  возник
вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего.
Обязанность  возмещения  вреда  возлагается  на  юридическое  лицо  или
гражданина,  которые  владеют  источником  повышенной  опасности  на  праве
собственности,   праве   хозяйственного   ведения  или  праве  оперативного
управления   либо   на   ином  законном  основании  (на  праве  аренды,  по
доверенности   на   право   управления   транспортным   средством,  в  силу
распоряжения  соответствующего  органа  о передаче ему источника повышенной
опасности и т.п.).
На   основании   вышеизложенного   и   руководствуясь  п.  3  ст.  1079
Гражданского кодекса Российской Федерации, просьба

возместить   вред   причиненный   в  результате   дорожно-транспортного
происшествия в форме _______________________________ в размере, превышающем
осуществленную  страховщиком  страховую выплату  по договору  обязательного
страхования от "___"________ ____ г. N _____, а именно: ______ (__________)
рублей, в следующем порядке: ______________________________________________
в срок до _______________________.

Приложения:
1. Копия договора  обязательного  страхования от "___"_________ ____ г.
N ______.
2. Копия страхового полиса от "___"_________ ____ г. N ______.
3.  Документы,   подтверждающие  обстоятельства   дорожно-транспортного
происшествия.
4. Документы, подтверждающие причинение вреда и его размер.
5. Документы, подтверждающие признание вины за причинителем вреда.
6.  Документы,   подтверждающие   размер   осуществленной  страховщиком
страховой выплаты.
7.  Доверенность представителя от "___"_________ ____ г. N ______ (если
заявление подписывается представителем заявителя).
8.  Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель
основывает свои требования.

"___"_________ ____ г.

Заявитель (представитель):
__________________________
(подпись)