Требование (претензия) пациента о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с предоставлением недостоверной медицинской документации медицинской организацией
______________________________________
(наименование медицинской организации)
адрес: _______________________________
от ___________________________________
(Ф.И.О. пациента)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес эл. почты: _____________________
Требование (претензия) о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с предоставлением недостоверной медицинской документации медицинской организацией
"__"___________ ____ г. _____________________________________ обратился (Ф.И.О. пациента) в __________________________________________ за предоставлением медицинской (наименование медицинской организации) помощи в связи с _________________________________________________________. Врачом (или: _______________) ___________________________ был поставлен (Ф.И.О работника) диагноз ______________________, в связи с чем _____________________________ (Ф.И.О. пациента) оказана следующая медицинская помощь: ____________________________________. По окончании оказания медицинской помощи ______________________________ (наименование медицинской организации) были выданы ______________________________ следующие медицинские документы: (Ф.И.О. пациента) __________________________________________________________________________. Вместе с тем в предоставленной ________________________________________ (наименование медицинской организации) медицинской документации содержались недостоверные сведения, а именно: ___________________________, что подтверждается __________________________. В результате предоставления недостоверной медицинской документации причинен вред здоровью ____________________________________, что выразилось (Ф.И.О. пациента) в следующем: _____________________________________________________________, что подтверждается _______________________________________________________.
Размер вреда, причиненного здоровью, составляет _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.
По общим основаниям вред, причиненный личности гражданина, согласно ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
В соответствии с ч. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
Кроме того, по вине ___________________________________________________ (наименование медицинской организации) _______________________ пришлось пережить ________________________________, (Ф.И.О. пациента) что повлекло физические и нравственные страдания, чем ему был причинен моральный вред, который ___________________________ оценивает в сумму _____ (Ф.И.О. пациента) (__________) рублей.
На основании вышеизложенного, в соответствии с ч. 2 ст. 779, ст. ст. 151, 783, 721, 1064 и 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. 12 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" просьба возместить вред, причиненный здоровью, и моральный вред в связи с предоставлением недостоверной медицинской документации в размере _____ (__________) рублей в срок до "__"___________ ____ г. следующим способом _________________________.
Приложения:
1. Документы, подтверждающие недостоверность медицинской документации.
2. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью.
3. Расчет суммы требования.
4. Иные документы, на которых заявитель основывает свои требования.
"__"___________ ____ г. _______________________ (подпись)
- Требование (претензия) пациента о возмещении вреда, причиненного здоровью, и компенсации морального вреда в связи с нарушением врачебной тайны медицинской организацией
- Требование (претензия) пациента о возмещении необоснованно взимаемой (или: истребуемой) платы за лечение медицинской организацией
- Требование (претензия) пациента о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с принудительной госпитализацией в психиатрический стационар медицинским учреждением
- Требование (претензия) кредитора кредитной организации - юридического лица о досрочном исполнении соответствующего обязательства (или: прекращении соответствующего обязательства и взыскании убытков)
- Требование (претензия) кредитора кредитной организации - физического лица о прекращении обязательства и возмещении убытков при невозможности досрочного исполнения соответствующего обязательства